서울특별시의사회(회장 황규석)가 지난 28일 서울 영등포구 서울시의사회관 5층 대강당에서 제3회 의료돌봄이야기를 열었다. 이번 행사는 온·오프라인으로 동시 진행됐으며 내년 3월 시행될 돌봄정책에 대비해 해외의 사례를 다각도로 살피는 것을 취지로 했다.

행사는 △개회사(황규석 서울시의사회장) △‘일본의 재택의료와 커뮤니티케어’(김도훈 고려대 고령사회연구원 연구위원) △‘대만의 居家醫療照護’(김강현 전 서울시의사회 부회장·대한의사협회 재무이사) △‘의료요양·돌봄통합지원법 시행을 앞두고 개원가의 역할’(장현재 서울시의사회 지역의료연구회 고문) △질의응답 순으로 이어졌다. 사회는 백재욱 서울시의사회 부회장이, 좌장은 김성욱 서울시의사회 지역의료연구회 위원장·제41대 대한의사협회 기획이사가 맡았다.

황규석 회장은 내년 3월27일 시행 예정인 ‘돌봄통합지원법’과 관련해, 의료돌봄의 가장 중요한 역할인 ‘의료’를 수행할 의사회가 주도적 역할을 하지 못하고 있다고 밝혔다. 그는 “오늘 세 연자들이 향후 우리나라의 1차 의료기관이 어떤 역할을 할 것인지 세 주제로 강의하는 것으로 아는데, 좋은 강연을 부탁한다”며 “이 자리를 마련하고, 항상 지역의료연구회로 지역 의료회 시스템을 이끌고 있는 김 위원장에게도 깊은 감사를 전한다”고 발언했다.

■김 연구위원 “의사의 리더십 아래 정보 공유와 역할 분담 명확할 때 서비스의 질 향상”

김 연구위원은 일본의 재택의료 시스템과 커뮤니티 케어(지역포괄돌봄)의 현황, 우리나라에 도입하기 위한 과제를 분석했다. 일본은 커뮤니티 케어를 장기요양보험 재정으로 운영하고 있으며, 현재 1차 목표(2025년)를 완료해 2040년 계획을 수립 중이다.

해당 제도는 일상생활권역 기준 30분 이내 서비스 제공을 목표로 △주거 △의료 △장기요양 △예방 △생활지원 등을 포함한다. 나아가 2012년 제도 개정 당시 커뮤니티케어가 크게 반영된 지역밀착형 시스템이 신설되며 △정기 순회·수시 대응형 방문 개호 간호 △간호소규모다기능형 거택개호를 도입했다.

수시 대응형은 24시간 대응을 목적으로 하며, 소규모 다기능형은 지역밀착형 장기요양·간호 제공 서비스다. 두 제도 모두 고령자가 중증도의 요양이 필요해도 재택생활이 지속되도록 하기 위하며, 우리나라는 24시간 대응 간호를 시범 도입했으나 실패했다.

일본은 다음 계획을 포괄수가형 재택 서비스 정비·지역별 연계구조 설계 등 다양화·지역별 특화 서비스로 구성 중이지만 재정악화로 방문간호사의 업무량이 늘며 퇴사하는 등 문제가 발생하고 있다. 김 연구위원에 따르면 현재 지자체 및 지역건강보험 보험자 등(시정촌)이 설치하는 지역포괄지원센터 인력난이 심해지고 있고, 간호사들의 보건사(공중위생 향상·건강유지를 추구하는 전문직) 전직 희망률도 높아 지자체 직역에서 사회복지협의회 등 외부 인력에게 위탁하는 경향이 생기고 있다.

함께 운영 중인 재택의료(△방문진료 △왕진) 이용자 수는 약 95만명으로, 이 중 95%가량은 75세 이상의 후기고령자다. 일본은 2차 의료권별 차이는 있으나 대체로 2040년에 입원 환자 수·재택환자 수가 고점을 기록하고, 외래환자는 올해를 기점으로 줄어들 것으로 전망된다. 일본 내 재택의료 수요와 사망자 수는 둘 다 상승세로, 사망자는 오는 2040년까지 꾸준히 늘 것으로 예상된다.

방문진료는 자격을 갖춘 환자를 대상으로 접수·동의서를 받아 기본 행위별 수가제로 운영된다. 법적으로 재택진료 제공 가능 병원 기준·병상 수 등의 규정이 마련돼 있으며, 긴급왕진·재택임종돌봄 실적이 있으면 기능강화형 재택요양지원병원·재택요양지원 진료소로 신고할 수 있다. 재택요양 지원 의료기관으로 선발 시 관련 정책 및 신고, 수가 책정 등에서 이점을 준다.

김 연구위원은 향후 일본이 마주한 지역돌봄의 과제로 △인력 부족 △지역 격차 △지역 주민 참여 활성화 △다직종 연계 강화 등을 꼽았다. 그는 “의료 중심 기반 없이 커뮤니티 케어를 실현하는 것은 방향을 잃기 쉽다”며 “의사의 리더십 아래 정보 공유와 역할 분담이 명확할 때 서비스의 질도 향상된다”고 마무리지었다.

■김 재무이사 “의료비는 건강보험 의료비 신고·지급·의료 서비스 심사 방법에 따라 매월 특정 코드 기입해 신고”

이어 발표한 김 재무이사는 대만위생복리부 중앙건강보험서의 ‘재택의료 통합 돌봄 계획(居家醫療照護)’을 설명했다. 대만은 급격한 고령화와 장애 인구 증가로 의료 수요가 급증했으며, 이에 따라 1995년부터 정부가 관련 계획을 추진해 지난 2016년 재택 의료 통합 돌봄 계획을 공식화했다.

해당 제도는 환자 중심 통합 돌봄을 목표로 거동이 불편한 환자의 의료 접근성을 높이고 병원의 입원 부담을 줄이는 것을 주요 목표로 한다. 해당 제도는 일반재택돌봄·호흡재택돌봄·완화재택돌봄·재택의료 시범계획을 통합해 3단계로 제공하며, 별도 예산을 책정·운영한다.

재택돌봄은 제공 기관 소재지 기준 10km 이내 운영하며 도서지역 등은 예외를 적용한다. 통합돌봄팀 자격은 △전문의 자격 소지 의사 △2년 이상 개업 경력 소지 중의사 △약사 △사례 관리자를 기준으로 한다. 이용자는 돌봄기관이 아닌 집에 있으면서 장애·질병 등으로 모디파이드 마델 점수 60점 미만을 달성해야 하고, 중증 재택 치료는 특정 기준을 별도 충족해야 한다.

서비스는 △재택의료 △중증 재택 의료 △완화 요양 △재택 중의학 의료 서비스 △재택 약사 돌봄 등으로 구성되며 중복 지급·중복 접수가 금지된다. 신청 시 주치의는 환자의 의료 수요를 파악해 △방문진료 △간호 인력 방문 △호흡 치료 요원 방문 △약사 방문 △기타 전문 요원 방문 △약품 처방 조제 서비스 △개별 사례 건강관리 △24시간 전화상담 등을 제공·연계한다.

의료비는 건강보험 의료비 신고·지급·의료 서비스 심사 방법에 따라 매월 특정 코드를 기입해 신고하며, 월별·연간 방문 인원 상한선이 있다. 환자는 건강보험법에 따라 일부 부담금이 산정되며, 중상·출산·도서지역 등은 일부 감면된다.

대만은 △환자 진료 패턴 △진료 감소율 △응급진료 상황 등을 지속 관찰하는 계획관리 매커니즘을 운영해 의료인이 불성실하게 서비스에 참여할 경우 자격을 취소한다. 김 재무이사의 설명에 따르면 계획 참여 자격이 종료된 의료인은 1년 이내 재신청할 수 없다.

절차의 수정이나 논의가 필요하면 건강보험 정보망 서비스 시스템(VPN)의 플랫폼으로 소통하고 기록하며, 환자가 받는 서비스를 재택의료 주치의가 전체 평가한다. 또한 기타 전문요원으로 △심리치료사 △상담심리사(말기 환자 전용) △임상 심리사(호흡기 의존 환자·말기 환자)를 이용할 수도 있다.

김 재무이사는 싼이 츠지(三義慈濟) 중의원의 사례를 들며 재택의료가 △환경개선·전인적 돌봄 △예방의학 개념 전파 △즉각적 문제 해결·의료자원 절감 등의 강점이 있다고 분석했다. 특히 지역사회의 의료 접근성을 높여 중의학 의료 자원이 부족한 지역의 돌봄 품질을 높이고 의료 평등을 실현하고자 한다는 것이다.

김 재무이사의 설명과, 재택의료센터를 운영 중인 정혜진 마포구의사회원의 발언을 종합하면 대만은 현재 병원 중심 재택의료가 매우 활성화돼 있으며, 재택임종이 가능하도록 호스피스 완화 의료도 함께 제공한다. 대만의 돌봄의료에서 중의학은 전인적 관점의 환자 진료와 예방의학 중심이라는 특성 아래 간편하고 안전한 치료와 고령·장애 환자에게 효과를 보인다.

나아가 지난해 7월에는 재택 입원 시 병원 입원 수가의 70%를 주는 급성기 재택 진료 제도도 도입해 운영하고 있다. 급성기 재택 치료 시범 사업은 △일일 돌봄비 △일일 간호비 △원격 모니터링 비용으로 나눠 지불하며, X선 검사와 야간·휴일 긴급 상황 발생 시 출동비, 영양사·약사 방문 서비스는 따로 계산된다. 대만 건강보험국에 따르면 지난 2016년 사업 시작 이후 2023년까지 참여 기관 수는 4.1배. 팀 수는 2배 이상 늘었다.

김 재무이사는 대만의 돌봄의료 관련 과제로 △홍보 강화 △교육·훈련 강화 △중·서의약 통합 관련 법규·수가 제도 개선 △협력 강화 △번거로운 행정시간·절차 △관련 장비 미지급·의사 간 공유불가 문제 등을 짚었다. 그의 설명에 따르면 대만도 운영 자금 압박과 전문인력 이 부족한 상황에 당착했으며, 분과별 진료보다 전면적 평가·치료가 필요하다는 지적도 제기된다.

■장 고문 “왕진 의료기관 환자들에게 알리는 등 수요와 공급 연결할 방법 필요”

마지막 순서로, 장 고문은 우리나라의 방문진료·돌봄 분야의 현재와 해결과제를 분석했다. 장 고문의 설명에 따르면 우리나라의 방문진료는 2018년 ‘국민건강법’을 개정해 방문요양급여를 신설했다. 같은 해 1차의료 활성화 방안 관련 공청회를 시작으로 중요성이 부각돼, 현재까지 시범사업을 운영 중이다.

현재 우리나라의 ‘의료-요양돌봄 통합지원법’은 지역사회 중심 돌봄을 △노인 △장애인 △통합 돌봄 필요자 등에게 제공한다. 지원 종류는 △보건의료(진료·간호 등) △건강관리 서비스 △장기요양 서비스 △일상생활 지원 △가족지원 등이다.

장 고문은 의료요양돌봄에 노인뿐만 아니라 장애인(건강보험·국민연금), 정신질환자를 포함해 대상자가 매우 넓음을 짚었다. 장 고문은 “(보건복지부 정책토론회에서) 결론은 ‘일단 신청받아 조사하고, 평가하고, 대상자를 구성해 구성된 사람에게 서비스를 해주는 것’이 핵심”이라고 설명했다.

장 고문은 장기요양보험은 건강보험공단 지사 및 소속 직원만 관리하지만 의료요양돌봄은 읍·면·동 주민센터 등 접수 창구가 다양하고, 가족·관련 기관 업무 담당자 등 대리 신청도 가능하다는 차이가 있다고 설명했다. 특히 법에 따라 긴급한 필요가 인정될 시 담당 공무원이 직권으로 신청해 빠르게 위기에 대응할 수 있다.

다만, 우리나라의 가장 큰 난관은 일본·대만과 같이 운영 재정이 꼽힌다. 장 고문은 “법만 바뀌었을 뿐 예산이 없다”며 “장기요양보험 관련 시범 사업 때 방문진료(왕진)한 의사들은 건강보험공단으로 청구했으며, 간호사와 사회복지사는 장기요양보험으로 다르게 청구했다”고 설명했다.

그는 “80~90%가량의 거의 모든 왕진 환자는 장기요양보험 환자”라면서도 “그러나 그냥 왕진하겠다고만 하면 환자는 오지 않는다”고 강조했다. 따라서 ‘의료-요양돌봄 통합지원법’ 시행 시 시·군·구 의사회는 지역의료체계의 핵심 주체로서 △방문진료 수가 조정·환경 조성 △의료기관-환자 간 효율적 연계시스템 구축 △방문진료 참여 독려 △장비·인력 지원 방안 마련 등의 역할을 맡아야 한다고 밝혔다.

그는 “내 생각에는 왕진에 행위별 수가로 간호 지시서를 포함하면 좋겠다”며 “건보공단이 애매한 부분을 파고들어 부정청구라고 주장하는 건 규정이 애매하게 만들어져 그런 것이며, 정부에서도 잘 모르는 것 같다”고 분석했다. 이어 “간호 지시서는 7만원, 병원에서 끊을 경우 2만2000원 정도지만 왕진 제도가 생기기 전의 수가이므로 협회가 나서서 고쳐놔야 한다”고 주장했다.

나아가 지역 개원의들은 1차 방문진료 시범사업 참여부터 시작하라고 주장했다. 그는 “정부에서는 재택의료센터를 더 늘릴지, 1차의료 방문진료 시범사업을 활성화할지 고민하는 것 같다”며 “왕진을 가고 싶어도 준비하지 않았다면 갈 수 없다. 될 수 있다면 미리 신청해 한 명이라도 현장에서 진료해보라”고 주장했다.

그는 “의사가 방문진료를 많이 해서 거동이 불편한 어르신들이 일상생활에서 잘 살 수 있도록 도와야 한다”며 “의사 참여도가 높아야 통합돌봄이 자리매김할 것이고, 고령화 시대에서 시장을 주도할 수 있게 될 것”이라고 마무리 지었다.