비급여와 진찰료
비급여와 진찰료
  • 의사신문
  • 승인 2006.11.20 10:51
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Q : 비급여질환의 진료시 진찰료의 보험여부는?
A : 건강보험 적용대상자가 요양기관에 내원하여 어떤 증상을 호소함에 따라 진료담당의사가 진찰, 검사, 처치 및 수술, 투약 등을 실시할 경우에는 보험급여 대상이 됩니다.

그러나 수진자의 내원목적이 비급여대상 질환인 경우에는 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료는 모두 비급여대상으로 하고 있으므로 비급여대상 질환으로 진료받는 경우 발생되는 진찰료는 위에서 안내한 `행위'에 포함되어 있으므로 건강보험 적용이 될 수 없습니다.

비급여질환뿐이 아니라, 분실된 처방전의 단순 재발행 시와, 진료기록의 복사만을 위한 경우 등도 진찰료는 산정할 수 없습니다.

Q : 급여와 비급여 질환을 동시에 진료한 경우는 ?
A : 국민건강보험 가입자와 피부양자의 질병,부상,출산등에 대하여서는 요양급여를 실시하도록 되어있으며, 비급여 항목을 제외한 모든 진료에 대하여는 요양급여대상으로 청구할 수 있습니다.

그러나 건강보험법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항인 경우에 모든 진료비용은 비급여 대상이며 비급여 대상의 수가는 의료기관이 지방자치단체에 신고한 수가를 적용하며 청구할 수 없습니다.

보험급여가 가능한 치료와 비급여대상인 치료를 동시에 실시하였을 경우에, 보험급여 대상인 치료에 대하여는 건강보험상대가치점수를 적용하여 본인부담금을 산정하여야 하며, 비급여 대상인 치료에 대하여는 비급여 금액을 환자가 전액부담하여야 합니다. 따라서 한 환자에 대해서 급여와 비급여대상을 동시 진료시는 각각 분리하여 적용하시기 바랍니다.

급여, 비급여로 고시된 약제를 처방할 경우 처방전 교부에 대한 사항은 진료담당의사가 판단(비급여, 급여로 나누어 처방전을 각각 발행하거나, 처방전 한장에 비급여,급여로 표시하여 처방전을 발행 하는 경우)하여 발행하여야 할 것입니다.

김종률 <서울시의사회 보험이사>


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