비급여와 전액본인부담의 차이점에 대해
비급여와 전액본인부담의 차이점에 대해
  • 의사신문
  • 승인 2006.11.15 09:39
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Q : 약제의 처방시 비급여와 전액본인부담과의 차이점이 무엇입니까 ?

A : 여러 선생님들이 약제 처방시에 비급여와 전액본인부담(100/100 본인부담)을 혼돈하여 처방하시고 계십니다.

비급여란 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 복지부 장관이 정하는 사항에 대하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항을 말합니다. 그 세부 내용을 보면 단순피로, 비만, 미용성형, 발기부전, 건강검진, 예방주사, 초음파, 수면내시경 관찰료 등이 비급여 입니다. 따라서 비급여로 처방해야 하는 약제란 이런 상태를 치료하기 위해 처방하는 약제들입니다. 제니칼, 비아그라, 노레보 등 약자체가 비급여인 약이 있고, 원래 약은 급여이지만 특정 상태에 따라(예,골다공증, 말라리아의 예방 목적, 금연 유도 등) 고시를 통해 비급여로 투약되는 경우가 있습니다. 비급여치료가 아니고 약제의 삭감 등을 우려하여 일부 약만을 임의로 비급여화 하여 처방할 수 없습니다. 또한 비급여인 비만의 치료로 항우울증 약 등을 비급여로 처방하는 경우 처럼, 약제의 허가사항에 나와 있지 않는 목적으로의 투약도 인정되지 않습니다. 비급여 질환만의 진료·처방시에는 진찰료도 비급여이며, 약국의 조제료도 비급여입니다.

전액본인부담(100/100 본인부담)약제란 복지부장관이 별도로 정한 약제품목에 대하여 허가사항 범위 이내이나 별도로 정해진 급여기준이외 투여시 약값을 환자본인이 100% 부담하는 것입니다. 따라서 100/100이 되는 약제는 따로 고시가 되어 있으며(예, 고지혈증약, 골다공증약, 철분제, 아반디아 등), 약제의 삭감 등을 우려하여 선생님이 임의로 전액본인부담 시킬 수 없습니다. 많은 분들이 궤양용제인 PPI제제가 100/100이 되는 줄로 알고 있지만 그렇지 않습니다. 전액본인부담 약제의 처방시에는 진찰료는 급여이므로 청구를 하며, 약국의 조제료도 급여로 청구됩니다.

간단히 요약하면 `비급여 약제 - 꼭 필요하지 않은 약제라 보험재정에서 지원이 안되는 약제' `전액본인부담 약제 - 치료에 필요한 약제이나 고가라서 보험제정 여건상 약값의 지원이 어려운 약제'라고 생각하시면 됩니다.

 

급   여

일부본인부담 - 외래인 경우 30% 부담 등 약값의 일정부분만 부담
전액본인부담(100/100 부담) - 별도로 정해진 급여기준이외 투여 시 정해진 약제만 전액 본인부담

비급여

법정 비급여 - 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환등 복지부 장관이 정하는 사항(예, 단순피로, 미용성형, 건강검진, 예방주사, 초음파, 수면내시경 관찰료 등등)의 치료를 위한 검사 및 투약
임의 비급여 - 선생님이 검사나 약제를 임의로 비급여화 한 경우 (인정되지 않음)


 

김종률 <서울시의사회 보험이사>


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