보험자격 상실자의 진료에 관해 <상>
보험자격 상실자의 진료에 관해 <상>
  • 의사신문
  • 승인 2006.11.01 15:55
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

Q : 병원에 환자가 왔을 때 보험자격상실자 인줄 모르고 진료하여 요양급여비용을 공단에 청구를 하면 어떻게 되는 건가요 ?


A : 공단은 요양급여비용 심사 지급 업무처리기준(보건복지부 고시 제2003-25호)에 의거 심사평가원으로부터 심사결과를 통보 받아 요양급여비용을 요양기관에 지급하기 전에 심사결과 내역상의 수진자 주민등록번호를 공단 자격D/B상의 주민등록번호와 비교하는 방법으로 자격 점검을 실시합니다. 이때 점검일 현재 수진자의 자격이 공단 자격D/B에 등재된 이력은 있으나, 상실되어 있는 경우는 상실 전 이력의 주민등록번호와 자격을 비교 점검하여 동일하면 요양기관에 요양급여비용을 지급하고 있습니다. 다만, 신생아를 제외하고는 수진자의 주민등록번호가 자격D/B에 등재된 이력이 없는 경우는 요양급여비용의 지급을 보류하고 있습니다. 또한 공단은 국민건강보험법 제48조 제3항(급여의 제한)에 의해 건강보험료를 3회 이상 체납한 가입자에 대하여 체납한 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있습니다. 이때 체납한 가입자가 체납기간 중 진료를 받게 되면 공단은 요양기관에 진료비를 지급한 후에 보험료 체납기간 동안 진료를 받은 가입자에게 동 사실을 통지하고 2월의 납부기한을 부여하여 그 납부기한 까지 체납보험료를 납부하지 않은 가입자를 대상으로 공단부담금을 환수하게 됩니다. 따라서 요양기관에서는 내원한 환자가 보험이력이 있던 사람이라면 건강보험자격상실 유무에 상관없이 똑 같은 절차로 보험공단에 급여비용을 청구하면 됩니다.

김종률 <서울시의사회 보험이사>


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.