보건복지부는 지난 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 발표했다. 복지부는 건보 지속가능성에 대한 우려가 계속해서 제기되고 있음에 따라 중장기적 정책 방향을 제시하기 위해 이번 계획을 마련했다고 밝혔다.

◆‘행위별 수가제 공백’ 메꾼다···1.5조 규모 ‘혁신계정’ 도입

정부는 행위별 수가제로 인해 생기는 수가 체계상 필수의료 공백을 보완형 공공정책수가와 대안적 지불제도를 통해 메꾸겠다는 계획이다.

필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고, 1년 단위로 의료비용 분석조사를 실시해 마련한 근거를 통해 신속한 수가 조정에 나선다. 고평가 항목은 수가 동결한다는 원칙도 마련했다.

기존 수가에 더해서 지급되는 공공정책수가를 통해 난이도, 위험도, 시급성, 의료진 숙련도, 당직 및 대기시간, 지역 격차 등을 보완한다.

진료량보다는 의료의 질과 성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 도입도 추진된다. 현재 도입 예정인 대안적 지불제도는 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업, 중증진료체계 강화 시범사업, 지역의료 혁신 시범사업 등이다.

1.5조원 규모의 혁신계정을 도입해 지불제도 개혁을 위한 모형 개발, 시범사업 등을 지원한다. 심사와 평가는 성과 중심의 통합적 평가체계에 따른다. 이 평가체계는 평가통합포털을 통한 공통지표를 활용해 유사지표 반복 평가에 따른 요양기관의 행정부담을 덜 수 있다는 것이 정부 설명이다.

◆국립대병원 중심 지역의료기관 협력 강화

의료격차 해소와 건강한 삶을 보장하기 위해 우선 국립대병원 등 거점기관 중심으로 지역 의료기관 간 연계·협력을 강화한다. 이로써 생애·질병 단계별 의료를 적시 제공할 수 있는 전달체게를 구축한다는 계획이다.

연간 의료이용이 현저히 적은 가입자에게는 전년 납부 보험료의 10%를 연간 12만원 한도에서 바우처로 지원한다. 아울러 건강생활실천지원금 지원 대상을 늘리는 등 자기주도적 건강관리에 대한 혜택을 확대한다.

맞춤형 건강검진과 다제약물 관리 등 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축한다. 또 정신·여성·아동 건강관리 서비스를 확대, 노년층 욕구에 부합하는 거주지 중심 생애말기 의료 지원을 추진하는 등 예방과 통합적 건강관리 지원도 강화한다.

본인부담 상한제, 재난적 의료비 지원 지속 확대, 보험료 체납에 따른 급여 제한을 최소화하는 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선한다. 이와 더불어 암, 희귀난치질환 등에 대한 약제비 부담을 지속적으로 완화하고, 급성기 환자의 간병 부담 완화를 위해 간호·간병 통합서비스를 확대하는 등 과도한 의료비 부담을 방지하기 위한 방안도 강구한다.

◆비급여 관리 강화···의료이용량 통제 위해 본인부담률 상향

복지부는 비급여 항목을 표준화해 비급여 목록을 마련하고, 항목별 권장가를 제시하는 방안을 검토할 예정이다. 아울러 도수치료, 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여 진료는 혼합진료 금지 적용을 추진하고, 재평가를 통해 비급여 진료 퇴출 기전을 마련한다고 밝혔다.

병상·장비 수 관리를 위해 ‘현명한 선택 캠페인’을 추진한다. 이 캠페인은 의료전문가 스스로 적정의료 목록을 작성·보급해 불필요한 과잉 진료를 방지하고 의료질을 높이기 위한 운동으로, 미국 내과의사재단에서 최초 시작해 20개국, 80개 전문학회가 참여하고 있다. 이 일환으로 복지부는 적정의료 목록을 보급해 의료서비스 과잉 공급을 방지한다는 계획이다.

의료이용량 통제를 위해서는 분기별로 의료이용량 및 의료비 지출에 대한 알림서비스를 제공한다. 또 개인당 외래진료 횟수가 연 365회를 초과할 경우 본인부담률을 90%로 상향, 물리치료 1기관 1일 1회 초과 이용시 본인부담률을 상향하는 방식으로 합리적 의료 이용을 유도한다는 계획이다.

기존 급여 항목의 재평가를 주기적으로 실시해 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하는 기전을 확립한다.

재정지표 공개를 확대하고, 국회보고 절차를 강화하는 등 보험재정 운영·관리체계의 신뢰도를 제고하겠다는 계획도 포함되어 있다.

◆필수의약품 공급체계 안정화 추진···‘혁신의료기술’ 신속 도입 지원

복지부는 글로벌 공급망 위기가 발생하더라도 필수의약품을 안정적으로 공급하기 위해 국산 원료 사용을 유도하고, 국내 생산 인프라 유지를 위해 약가를 우대하는 등 다각적인 지원을 강구할 계획이다.

또 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주거나 기존 치료법보다 효과가 우수한 혁신적 의료기술에 대해서는 등재기간 단축, 경제성 평가 완화, 가격 우대 등을 통해 신속 도입을 지원한다. 특히 연구개발 투자, 필수의약품 공급, 일자리 창출을 통해 보건의료 혁신을 주도하고, 안정적 공급망 구축에도 기여하는 기업에게는 가격 우대 등 혜택 제공 방안도 검토한다.

건강보험 데이터 개방·활용은 확대해 보건의료 혁신을 선도한다.

박민수 복지부 2차관은 “이번 계획을 통해 의료 공급을 정상화하겠다. 불필요한 의료쇼핑 등 의료남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축해 건보 지속가능성을 확보할 것”이라며 “필수의료 정책패키지를 포함해 그간의 필수의료 대책이 안정적 재정 지원하에 차질 없이 추진될 수 있도록 최선을 다하겠다”라고 말했다.