“의학적 타당성을 기반으로 심사기준을 개선해 안전한 의료 환경 조성 및 근거기반의 심사업무를 추진하겠습니다.”
건강보험심사평가원 강중구 원장은 2일 신년사를 통해 “건강보험 재정 지출에 큰 영향을 미치는 고령화와 인구절벽 문제가 나날이 심각해지고 있다”며 “이해관계자들의 입장 차이에 따라 보건의료정책 추진에도 난항이 예상 된다”고 진단했다.
그는 “먼저 의학적 타당성을 기반으로 심사기준을 개선해야 한다”며 “올해에도 심사 전문성 및 일관성을 확보해 억울한 삭감이 발생하지 않도록 안전한 의료 환경 조성 및 근거기반의 심사업무를 추진하겠다”고 말했다.
현재 심사기준 중에는 제정된 지 오래되거나 불명확한 부분이 남아있어 보완이 필요하기 때문이다. 앞서 심평원은 2023년부터 논란이 많은 척추분야 부터 기준 개선을 시작했고, 하반기부터 체계 개선을 통한 이의신청 인정률이 감소하고 있다.
이어 “평가 수행체계를 개편하겠다. 평가의 최종 목표는 치료성과를 가장 우선 고려해야 한다”며 “그러기 위해서는 의료 질 성과 측정을 위한 구체적 평가 목표를 설정하고 유의미한 평가영역·지표 확대로 목표 중심의 실질적이고 합리적인 평가체계를 구축해야 한다”고 설명했다.
강 원장은 건강보험의 중추적 역할을 맡게 된 업무인 ‘건강보험혁신센터’를 언급하며 “상대가치점수의 비정상적 구조와 행위별 수가의 불균형에 따른 기존 보험 제도를 개선하고 수가체계 개편을 위한 정책 연구 등을 통해 지속가능한 보상체계를 만드는 업무를 본격적으로 추진하게 됐다”며 “정부 국정과제 이행을 위한 필수의료 지원을 탄탄하게 준비해 정책 실행 기반 마련하겠다”고 전했다.
최근 초고가약, 희귀난치성 질환제에 대한 보험급여와 관련, 그는 “적기치료를 위해 경제성평가를 생략하고 신속등재해 급여권으로 들어오는 초고가약들이 생기면서 이들에 대한 사후관리 필요성이 증가됐다”며 “이에 따라 환자별로 치료 성과를 추적 관찰해 효과가 있는 약을 국민들에게 투여될 수 있는 기전을 만들고, 성과관리 기반으로 사후관리를 강화해 건강보험 재정 지출에 큰 위험성을 줄이겠다”고 약속했다.
또한 “환자가 여러 병원을 오가며 불필요하거나 과도한 진료를 받는 것을 의미하는 ‘의료쇼핑’에 대한 우려가 커지고 있는 만큼 이에 의료 과다 이용 현황을 분석 중이며, 이를 바탕으로 향후 합리적 의료이용이 되도록 체계를 개선하겠다”고 했다.
강 원장은 “그동안 우리원은 1개 본원의 10개 지원으로 운영되었고 이제 2024년부터 지원은 각 지역을 대표하는 본부로 명칭이 변경됐다. 강원과 제주지역에 각각 본부가 오는 7월에 설치될 예정”이라며 “전국단위 본부 운영에 균형을 맞추고 효율적 심사업무 추진과 지역 내 소통을 강화해 나가겠다”고 말했다.
