구체적인 의학적 판단 근거 기재해야 급여 인정
내년 상반기 하복부·비뇨기·검진당일 초음파 검사 급여 기준이 강화된다.
보건복지부는 지난 26일 건강보험 지속가능성 제고를 위해 초음파 급여 기준을 개선하고자, 내달 관련 내용을 행정예고할 예정이라고 밝혔다.
기존에 하복부·비뇨기 초음파 검사는 하복부·비뇨기 외 질환 수술 전에 시행해도 급여가 적용됐다. 검진 당일 초음파 검사도 특별한 사유 없이 검진 당일 진찰료와 초음파 검사를 일률적으로 청구해도 급여가 적용됐다.
이에 하복부·비뇨기 초음파 검사 집행액은 2019년 약 503억원에서 2022년 809억원으로 증가했다. 연평균 증가율은 17.1%로, 특히 2022년에는 예상 소요재정 499억원보다 1.6배 많이 지출됐다.
그러나 앞으로 급여 기준이 개선되면 하복부·비뇨기 외 질환 수술 시에는 하복부·비뇨기 질환이 의심되는 경우에만 급여가 인정된다. 주요 증상 발생시기, 양상, 강도 등 의심 사유를 진료기록부에 검사 전 기재해야 한다.
검진 당일 초음파도 국가 건강검진을 포함해 당일 초음파 검사를 실시하는 경우, 의사의 의학적 판단 근거 등 구체적 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되는 경우에만 급여가 인정된다.
올해 복지부는 MRI와 초음파 검사의 불명확한 급여기준을 의학적 필요도 중심으로 개선하고, 이상 청구 경향이 뚜렷한 일부 기관을 집중 심사하는 체계를 마련했다. 이에 따라 지난 7월에는 상복부·다부위 초음파, 10월에는 뇌·뇌혈관 MRI 검사 급여 기준이 구체화됐다.
상복부 초음파는 상복부 질환 외 수술 시 상복부 질환이 의심되는 경우에만 급여가 적용되도록 개선됐다. 뇌·뇌혈관 MRI는 특징적인 신경학적 이상 증상을 보이는 두통 및 어지럼일 경우에만 급여가 인정되도록 바뀌었고, 복합촬영도 최대 3촬영에서 2촬영으로 합리화됐다.
복지부 강준 의료보장혁신과장은 “의학적 필요도 중심으로 MRI, 초음파 급여기준을 명확화하여 재정 누수 요인을 차단하고, 절감된 재원을 필수의료 분야에 투입하겠다”라고 밝혔다.
