보건복지부는 지난 12일 2023년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 △저소득층 의료비 본인부담 완화 방안 △산정특례 대상 질환 확대 및 등록 기준 개선 △치매관리주치의(가칭) 시범사업 추진계획안 등을 논의했다.

◆저소득측 본인부담상한액 동결 4만8000명, 293억원 혜택

본인부담상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외) 총액이 개인별 상한금액(2023년 기준 87만~1014만원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도다.

보건복지부는 2015년부터 매년 본인부담상한액에 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하여 산출해왔으나, 2022년 소비자물가상승률이 5%대를 넘기면서 2023년 상한액 인상 폭이 크게 나타났다.

내년 소득 1~3분위의 본인부담상한액에는 전년도 소비자물가변동률을 적용하지 않고 2023년 수준으로 동결해 저소득층의 의료비 본인부담을 완화한다.

저소득층(소득하위 30%) 본인부담상한액 조정으로 약 4만8000명이 총 293억원의 추가 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대된다.

복지부는 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정을 통해 내년 1월부터 변경된 본인부담상한액을 적용하고 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경에 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.

◆83개 희귀질환 산정특례 대상에 포함

건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인부담율을 0~10%까지 낮춰주는 제도다.

이번 건정심 논의에서는 ‘희귀질환관리법’에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 안치지의 형성이상(Q87.0) 등 83개 희귀질환(1165→1248개)을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다.

또한 간질환에 의한 응고인자 결핍 (D68.4) 적용 기준을 개선한다. 간질환 환자의 후천성 출혈장애인 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍’은 X 염색체의 이상으로 응고인자 VIII 또는 IX 결핍이 생기는 ‘혈우병’과는 별개의 질환이나, 산정특례 고시상 혈우병의 하위 질환으로 분류되어 있었다.

이를 개선하기 위해 간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4) 산정특례 분류 항목을 혈우병 하위 상병(구분2)에서 분리해 기타 상병(구분5)으로 적용한다.

복지부는 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 고시 개정을 통해 2024년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 ‘간질환에 의한 응고인자 결핍’ 환자의 산정특례 적용기준을 개선할 예정이다.

◆‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’ 내년 7월 시행

‘치매관리주치의(가칭) 시범사업’이 내년 7월 20개 시군구에서 시행된다. 이 시범사업은 치매환자가 치매 치료·관리에 전문성이 있는 시범사업 참여의사를 선택해 체계적으로 치료·관리받고, 만성질환 등 다른 건강문제도 통합적으로 관리받을 수 있도록 하는 사업이다.

시범사업 계획에서는 △포괄평가 및 계획수립료(대면, 1회) △중간점검료(대면, 1회) △환자관리료(비대면, 최대 12회) △교육·상담료(대면, 최대 8회) △방문진료료(대면, 최대 4회) 등의 행위수가가 신설됐다.

본인부담률은 20%로 적용되나, 중증 치매환자에 대해서는 산정특례를 적용해 10%가 적용된다.

시범사업은 치매환자에 대해 포괄평가 및 치료·관리 계획을 수립하고, 이에 따라 심층 교육·상담(환자 보호자 포함), 추가 비대면 관리, 방문진료 등 의료서비스를 제공한다. 필요시에는 치매안심센터 등 지역사회 의료‧복지 자원을 연계 및 활용하는 등 지역사회 치매 치료․관리에 중추적 역할을 수행할 것으로 기대된다. 

복지부는 이번 시범사업을 통해 발병 초기 환자의 상태 악화를 예방하는 데에 기여할 것으로 기대하고 있다. 2018년 건강보험심사평가원 분석 결과 보건소 치매검진 경험이 있는 환자, 치매안심센터 상담 경험이 있는 환자, 치매치료제 처방일수가 평균 이상인 환자가 치매 초기 기간이 200일에서 최대 633일까지 길었다.

복지부는 시범사업의 의사 및 환자 참여도를 감안해 2년차 시범사업은 확대 실시할 계획이라고 밝혔다.