건강보험심사평가원이 '분석심사 선도사업'을 예정대로 본사업으로 전환하기 위한 절차를 밟고 있는 것으로 확인됐다.

다만 의료계의 반발을 감안해 분석심사가 합리적으로 이뤄질 수 있도록 의료계와 적극적으로 소통을 이어가겠다는 입장인 만큼, 향후 의료계의 의견이 어떻게 반영될지 주목된다.

공진선 심평원 업무상임이사<사진>는 지난 12일 원주 심평원 본원에서 전문기자협의회와 간담회를 갖고 분석심사 운영과 성과, 개선 방향 등 앞으로의 계획에 대해 이 같이 밝혔다. 

분석심사는 의료 비용과 환자 중심의 의료 질을 복합적으로 관리하는 심사 방식으로, '주제별 분석심사'와 '자율형 분석심사'로 구분된다. 

주제별 분석심사는 2019년 고혈압, 당뇨병 등 5개 주제를 시작으로 올해엔 '하기도 호흡기 감염'과 ‘고관절치환수술’을 신규로 도입해 총 11개 주제를 운영하고 있다. 자율형 분석심사의 경우 2021년 뇌졸중을 시작으로 올해 ‘대장암’ 영역을 신규로 도입해 총 4개 주제를 운영하고 있다. 

효과적인 분석심사 운영 방안을 찾기 위한 위탁 연구 결과, 뇌졸중 등 영역에서 임상 질(사망률, 폐렴 발생률)과 비용관련 지표(평균 진료비, 재원일 수)의 개선 효과가 있었다는 게 심평원 측의 설명이다.

하지만 분석심사에 대한 의료계의 우려는 여전히 높은 상황이다. 의료계를 옥죄는 심각한 진료비 지불제도라는 이유다. 앞서 대한의사협회는 올해 정기총회 당시 분석심사 참여를 일단 1년 연장하기로 의결한 바 있다.

이와 관련해 공 이사는 "분석심사에 대한 우려를 불식시키고 수용성을 높이기 위해 분석심사 항목 확대 등 전반적인 사업수행 내용을 의료계 추천위원들로 구성된 소통분과 및 심사제도운영위원회와 주기적으로 공유하고 있다"고 설명했다. 

또한 "전문심사위원회에 참여하지 않았던 의료단체 및 관련 학회의 참여 활성화를 위해 간담회, 학회자문, 학술강의 등을 지속해 왔다"고 덧붙였다.

특히 분석심사의 사업 본질 자체를 지속적으로 의료계에 안내하고 의견을 들어온 결과, 신뢰가 형성돼 의협의 위원회 참여 연장으로 이어졌다는 게 심평원의 판단이다.
심평원에 따르면, 분석심사에 대한 의료계의 의견 반영은 의료현장 전문가가 심사주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 운영되고 있다. 

공 이사는 "주제별 전문학회 등이 참여하는 '전문분과심의위원회(SRC)'와 지역 내 임상전문의 등이 참여하는 지역 단위 ’전문가심사위원회(PRC)'를 통해 분석 심사 지표 및 중재방안 등을 정기적으로 논의하고 있다"며 "앞으로도 분석심사가 새로운 심사방식으로 정착될 수 있도록 관련 현장 전문가들과 적극 소통해 나가겠다"고 강조했다.

이와 함께 분석심사 본사업 전환을 위한 계획에 대해 그는 "그동안 운영성과를 토대로 본 사업 전환에 필요한 절차를 진행 중에 있다"며 "선도사업 기간 중 효과가 있는 영역 중심으로 주제를 발굴·확대해 내부체계 정비는 물론, 의료계의 공감과 협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대해 나가겠다"고 약속했다. 

그러면서 "새로운 심사방식을 도입하면서 대내·외적으로 행정 부담이 가중되지 않도록 효율적인 운영방법 개선과 함께 주제별 분석심사의 중재대상 의료기관 범위를 확대해 더 많은 의료기관이 자율적으로 개선할 수 있도록 정보 제공을 강화하겠다"는 약속도 내놨다.

그는 "'비용 높고 질이 낮은 기관', '질은 좋지만 비용이 높은 기관', '비용은 적절하나 질이 낮은 기관'을 임상등급과 기관의 특성을 반영해 중재해 나갈 것"이라고 예고했다. 

여기에 서면·유선·대면 중재 활성화와 함께 개별 기관 간담회나 종합 컨설팅 등 대면 중재 방법의 다양화를 통해 의료기관 정보를 제공한다는 방침이다. 

공 이사는 "분석심사는 해당기관에 정보를 제공(컨설팅)하고, 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관 자율 개선을 유도하며, 만성질환 등 6개 영역에 대해 평가 결과 연계 등을 통해 실질적인 보상체계 강화 방안에 대해 검토할 것"이라고 했다. 

아울러 심평원은 요양급여 적정성 평가와 관련해 '목표 중심의 평가체계'를 운영해 나갈 계획이다. 평가항목별로 달성하고자 하는 평가목표를 설정하고, 목표 달성을 위해 평가역량을 더욱 집중해 국민 치료 성과 향상에 기여하기 위한 조치다.

공 이사는 “요양급여 적정성 평가업무는 의료의 질과 환자 중심 보상을 강화하는 평가 혁신과제들이 계획대로 잘 이행돼야 한다”며 “이를 위해 핵심 임상정보 중심으로 평가조사표를 간소화하고 의료기관의 자료제출 부담은 줄여가되, 목표 중심의 결과지표 평가로 전환해 나가겠다”고 말했다. 

현재 요양급여 적정성 평가는 국민이 안전하게 의료서비스를 이용하고 병원 선택이 도움이 되도록 36개(2024년 기준) 항목을 운영 중이다. 2024년에는 환자 안전과 국민 치료 성과를 향상시킬 수 있는 방향에 역점을 두고 13개 항목에 대해 평가를 실시할 예정이다. 

대표적으로 '슬관절치환술' 평가가 도입될 예정인데, 수술 결과 향상, 합병증 감소로 고령 퇴행성관절염 환자의 삶의 질 향상이 기대된다. 

2024년도 요양급여 적정성 평가 계획은 12월 중 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 보건복지부 장관의 승인 후 1월부터 공개돼 시행될 예정이다. 

더불어 심평원은 적정성 평가자료 제출에 대한 요양기관 행정부담 감소를 위해 내년부턴 평가 대상기간, 요양기관 전산환경 등을 고려해 '집중항목' 선정을 통해 표준서식(HIRA e-Form) 활용을 확산할 계획이다. 

심평원은 앞서 적정성 평가자료 제출 방법을 조사표 기반 수기 작성에서 요양기관 EMR을 자동 연계해 평가자료를 제출할 수 있도록 2020년 9월 ‘e-Form 시스템’을 도입했다.

공 이사는 "중책을 맡은지 벌써 4개월이 지났다. 심사, 평가를 포함한 소관 10개 부서 업무가 매우 광범위하고, 매일 새로운 현안들로 바쁜 시간을 보내고 있다"며 "그동안 심사평가 전반에 대해 체질 개선 노력을 해 오고 있지만, 보다 강도 높은 변화를 요구받고 있는 만큼, 변화하는 환경을 잘 읽고 개선해 나갈 수 있도록 임기 동안 최선을 다하겠다"고 다짐했다.