※우리나라 공보험 제도의 역사는 한 마디로 규제의 강화라는 도전과 자율성을 지키려는 의료계 응전의 역사이다.

쉬운 건보 이야기 22번째 이야기는 ‘변경된 일차 의료 만성질환관리제의 내용과 문제점’에 대해서 말씀드리고자 합니다. 

지난 11월 18일 대한의사협회 만성질환 관리위원회(공동위원장 박근태·염호기)는 대한의사협회 회관 지하 1층 대강당에서 건보공단, 심평원 등 관계기관과 함께 ‘만성질환 관리위원회 워크숍’을 개최하였습니다. 이날 워크숍에서는 지난 8월 제16차 건강보험정책심의위원회에 보고되었던 ‘일차 의료 만성질환 관리 시범사업 개선방안’에 대한 설명과 함께, 본 사업 시행과 관련한 자유로운 논의가 이뤄졌습니다.

흔히 ‘만관제’라고도 하는 ‘만성질환관리제’는 일차 의료기관 중심의 지속적·포괄적 질환 관리체계 구축을 위해 비슷한 이름으로 여러 사업이 지속되고 있었고, 2019년 1월부터는 ‘일차 의료 만성질환 관리 시범사업’이라는 새로운 이름으로 시작을 하였습니다. 이후 시범사업 기간이 연장되어 지금까지 시행되고 있으며, 지난 8월 건정심에서 내년부터 본 사업을 시행하기로 결정하였습니다. 그리고 오는 12월28일부터 기존의 문제점들을 개선한 본 사업을 위한 시범사업이 시행될 예정입니다.

이러한 ‘만관제’는 일차 의료기관을 이용하는 고혈압.당뇨병 환자를 대상으로 의사와 케어 코디네이터(간호사·영양사)가 팀이 되어 ①포괄평가 및 케어플랜 수립 ②교육 및 상담 ③주기적 환자 관리 ④점검 및 평가·시행을 기본 모델로 하여 각 지역의사회 의원 20개 이상을 대상으로 모집하여 실시하고 있으며, 2023년 4월 기준으로 전국 109개 시·군·구, 의원 3684개소, 등록 의사 3534명, 등록환자 약 59만 명이 참여 중인 대규모의 시범사업입니다.

이날 발표된 내용 중, 기존의 문제점들을 보완하여 오는 12월28일부터 시행하게 될 변경된 본 사업을 위한 시범사업 모델의 개선 내용은 크게 다음과 같습니다.

1. 시간이 지나면서 환자의 참여율이 점차로 낮아지는 양상을 개선하고 지속적인 참여를 유도하기 위해, 현 수가의 총액은 유지하되 초회 수가를 하향 조정하고, 교육 상담료, 환자 관리료 등을 상향 조정하여 지속적인 환자 관리를 유도하고자 하였습니다. 또한 환자 관리료는 기존의 분기별 시행 횟수에 따른 구분을 월 단위로 변경하였으며, 위험도에 따라 차등 지급하게 됩니다. 

2. 합병증 여부 등 환자 위험도에 따른 구분 없이 관리 되는 문제점을 해결하고 양질의 환자 관리를 위해, 기존 문자 위주의 단방향 환자 관리 방식을 배제하고 전화, 쌍방향 메신저 등 쌍방향 관리 방식으로 환자 관리 방식을 강화하였습니다. 

3. 의원별 서비스의 질적 편차를 줄이기 위해 의사, 간호사, 영양사를 대상으로 기본 교육(최초 1회, 8시간) 이후에도 정기적으로 심화 교육(매년, 4시간)을 시행할 예정입니다.

4. 자료 제출 웹사이트가 현재 요양기관 정보마당(공단)에서 요양기관 업무포털(심평원)로 변경되며, 환자 등록·평가 및 모니터링 결과 등 시스템에 입력하여야 하는 항목이 과다한 문제점을 해결하기 위하여 전산시스템 입력 항목을 간소화(총 346개→135개)하였습니다.(단, 시범사업 기관과 대상자 등록 관리 기능 등은 건보공단 시스템을 계속 활용)

5. 기타 적정한 환자 부담을 위해 환자 본인부담률을 조정하고 환자 인센티브(서비스 단계별로 포인트를 제공하여 연간 최대 8만 원)를 의원 등에서 직접 사용할 수 있도록 개선하였으며, 의원급 만성질환관리제(AA250), 고혈압·당뇨병 등록관리사업(고·당 사업) 등 유사사업의 포괄적 연계·통합 방안 추가로 마련할 예정이라고 합니다.(24년 7월 본 사업 전환 시 적용)

이처럼 개선된 시범사업과 내년부터 시행될 본 사업을 통하여 동네 의원을 중심으로 만성질환에 대한 의료진의 지속 관리와 환자의 자가 관리 강화로 합병증 감소 및 일차 의료기관의 만성질환 관리 역량 강화함으로써, 경증 만성질환자의 대형병원 방문빈도 감소를 통한 의료전달체계 개선 및 건보재정 절감의 효과를 기대할 수 있다고 주장하였습니다.

이후 토론 과정에서 보건복지부 곽순헌 건강정책과장은 “만성질환 환자의 본인부담금 납부 부담을 경감시키기 위해 의협 만성질환 관리위원회와 지속해서 논의하고 있으며, 논의 결과를 바탕으로 본인부담금 비율을 내년 7월 시행을 예정으로 추진 중인 일차 의료 만성질환 관리 본사업에 반영할 예정”임을 밝혔습니다. 이어 공단 ‘건강 생활실천지원금제’ 시범사업추진부 TF에서는 “올해 말(12. 28.) 시행되는 개선 시범사업을 기존 10개 지역에서 109개 지역으로 확대 시행할 예정으로, 카드 발급을 통해 의료기관 등에서 사용할 수 있도록 시스템을 개선할 예정”임을 밝혔습니다. 또한 심평원은 급여 기준과 청구 방법에 관해 설명하고, 기본교육 이수증은 현재 심평원 보건의료자원통합신고 포털에 등록할 수 있음을 설명하였습니다.(현재 의협-KMA 교육센터에서 이수증을 조회하고 발급도 가능하며 심평원에 등록도 가능합니다)

하지만, 이번 개선안의 여러 내용 중 환자에게 인센티브를 제공함으로써 지속적인 참여가 가능하게 된 점은 좋은 방향이라고 할 수 있으나, 환자 대부분이 고령의 노인 환자임을 고려할 때 1. 환자군의 낮은 휴대전화 활용도 및 개인정보 활용 동의의 어려움 2. 쌍방향 관리 시 환자 자가체크(혈당·혈압 등) 장비 부재 등의 문제점 3. 강화된 교육 시스템 등은 참여 기관의 불편 요소로 작용할 수 있으며 4. 지역운영위원회의 활성화 및 새로운 의료기관의 참여 확대 등의 추가적인 조치가 따라야 할 것입니다. 

지금까지의 시범사업 과정을 되돌아보면 시범사업에 참여하고 있는 회원들의 만족도도 높은 편이고, 환자의 질환 관리 역시 효과적이었음을 고려할 때, 본 사업의 성공적인 정착을 위해서는 의료계와 정부가 적극적인 협조를 통해 사업의 완성도를 높여나가야 할 것입니다.