2년 연임 성공···"고가 약제 사전승인제 모니터링·관리 강화"
“심사평가체계 개편의 한 축인 '건별 기준심사'를 충실히 이행하기 위해 데이터 및 의약학적 타당성 심의 기능을 활성화하고, 심의 결과를 공개해 의료현장에서 적정진료가 이뤄질 수 있도록 노력하겠습니다.“
이진수 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 위원장은 지난 18일 원주 본원 사옥에서 전문지기자협의회와 간담회를 열고 앞으로 임기 동안 중점적으로 추진할 사업에 대해 이 같이 밝혔다.
이 위원장은 2021년 5월 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 위원장으로 임명돼 2년 임기를 마친 이후 올해 다시 공개모집 절차를 거쳐 다시 위원장을 맡게 됐다.
우선 이 위원장은 2년 임기를 다시 시작하면서 심사의 일관성 확보를 위해 중앙심사조정위원회가 본래 취지대로 역할을 수행할 수 있도록 관련 규정 개정에 나섰다.
그는 “기존에는 본원 및 지원 분과위원회에서 심의·의결한 사항은 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 간주했었다”라며 “규정 개정을 통해 필요한 경우 중심조에서 심의·의결할 수 있도록 해 실질적 심의 기능을 강화하는 동시에 10개 지역 심사위원장과 의협, 병협, 한의협, 치의협, 약사회 등 5개 의약단체 대표들이 중심조에 참여하도록 해 의료계와의 소통을 강화했다”고 말했다.
뿐만 아니라 이 위원장은 의료계 참여를 기반으로 한 '입원료심사조정위원회'를 구성·운영해 합의심사 제도도 구축했다.
그는 “2021년 6월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제 사례에 대해 의협, 병협, 한의협 대표가 참여하는 '입원료심사조정위원회'를 운영해 '의료계와의 합의 정신'을 바탕으로 개별위원·심평원 중심의 심사에서 합의심사로 심사의 패러다임을 전환했다”고 설명했다.
그 결과, 2021년 5월 이후 지금까지 35차례 회의를 통해 409건의 사례를 심의하고 340건의 사례를 외부에 공개했고, 그 중 292건을 15개 유형의 심사사례지침으로 공고해 권역 및 지역분과위원회에서 입원 관련 지표상 '이상 분포 경향'을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 적용했다는 게 그의 설명이다.
이 뿐만이 아니다. 이 위원장은 심사위원 개별 심사방식에서 다수의 심사위원이 공동 참여하는 합동심사를 도입, 코로나19 중증환자의 격리해제 전원명령 소명자료 심사를 시작으로 TAVI(경피적 대동맥 판막 삽입술) 1차 심사와 고형암 항암화학요법의 이의 신청 및 심판청구 심사에 적용해 심사 일관성을 확보했다.
더불어 스핀라자주 사전 심사에서 취득한 RWD(Real World Data) 자료를 기반으로 관련 문헌 고찰과 외국 사례를 반영해 고시 개정안을 마련했다. 이는 새로이 급여권에 들어오는 경구용 SMA치료제인 에브리스디 사전심사에 반영될 예정이다. 특히, 스핀라자주 치료에 효과가 없다고 판단되는 SMA환자의 치료를 위해 소요되는 재정누수(SMA 치료제 1인당 첫 해 5억5400만원, 그 이후 매년 2억7700만원 소요)를 방지하는 효과를 기대하고 있다.
이와 함께 이 위원장은 기존 고시 지침의 미비점을 개정·보완해 진료현장에서 일어나는 현안 문제 해결을 위한 대안도 제시했다.
이를 통해 SSRI 항우울제의 60일 투여일수 제한에 관한 급여 기준을 'Q&A' 형태로 개선해 정신건강의학과 전문의가 아니더라도 진료현장에서 필요하다면 60일 이상 처방할 수 있도록 했다.
또한, 성조숙증의 진단기준 연령과 치료제인 GnRH agonist 주사제의 급여인정 투여 시작연령의 차이로 인해 '성조숙증 환자가 급속히 증가한다'는 사실을 알게 된 이후 성조숙증 치료제 급여고시에 성조숙증 진단연령을 명시하는 고시 개정안도 마련했다. 성조숙증 과잉진단과 불필요한 치료를 줄이기 위해 2023년 선별집중 심사항목으로 선정해 심사도 강화하고 있다.
게다가 고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 지속적으로 증가하자 기존 사전승인 항목의 퇴출을 통해 한정된 보험재정범위 내에서 합리적으로 운영될 수 있도록 개선, 최초 도입됐던 조혈모세포이식 항목을 도입 30년 만에 일반심사로 전환하고 고가 약제 등에 대한 사전승인 확대 여력도 확보했다.
특히 이 위원장은 지난 2년간의 성과를 바탕으로 건강보험 재정이 꼭 필요한 국민들에게 효율적으로 쓰여지도록 건보재정의 합리적 지출 및 적정진료 환경 조성을 마련하겠다는 계획이다.
그는 “건강보험제도 운영에 있어 중추적 역할을 하고 있는 심사평가원에서 제도 개선 등 새로운 변화를 모색·실행하고 '의학적 적정성'이라는 진료심사평가위원회의 궁극적 미션을 수행하려면 대내·외 이해관계자들의 소통과 설득의 과정이 요구되는 등 상당한 기간이 소요된다”고 했다.
이어 “건강보험제도의 지속가능한 재정건전성을 높이기 위해 운영되고 있는 스핀라자·졸겐스마와 같은 고가치료제에 대한 사전심사제도나, 현재 진행 중인 성조숙증 진료, 백내장 수술 등 지나치다고 생각되는 진료의 적정성을 유도하기 위한 노력이 필요한 상황”이라고 진단했다.
이 위원장은 “지난 2년간의 임기동안 추진하고자 했던 사항들과 관련해 보다 더 세부적인 사항들을 고민하고 진행해야 한다고 판단해 연임하게 됐다”며 “심사평가체계 개편의 한 축인 건별 기준심사의 방향성을 '의학적 적정성'을 근간으로 한 의료현장의 적정진료 환경을 유도하는 방향으로 진료심사평가위원회의 역할을 충실히 이행해 나갈 것”이라고 예고했다.
