요양병원 장기입원 본인부담상한액 별도 기준, 국민 전체로 확대
경증질환 상급종합병원 외래 초진에 대해서는 본인부담상한액 적용을 제외하도록 하는 ‘국민건강보험법 시행령 일부개정령안’이 13일 국무회의에서 의결됐다.
이번 시행령 내용은 올해 1월 1일 이후 실시한 경증질환 상종 외래 초진에 모두 적용된다.
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 완화하기 위해 도입된 제도다. 1년간 발생한 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)이 보험료 구간별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액은 건보공단에서 환급한다.
기존에는 경증질환으로 상종 외래 초진 본인부담금도 본인부담상한액으로 산정되어 왔지만, 환자의 상종 이용을 유인하는 측면이 있어 의료자원의 효율적 이용과 의료전달체계 개선에 악영향을 미친다는 비판이 있었다.
이에 정부는 이번 시행령 개정을 통해 경증질환의 상종 외래 초진비를 원칙적으로 제도 적용대상에서 제외하기로 했다. 다만 임신부, 6세 미만 영유아, 의약분업 예외환자, 국가유공자에 대해서는 예외적으로 상한제 적용이 유지된다.
사회적 입원 최소화 정책도 강화된다. 사회적 입원은 질병 치료가 아닌 생활 목적으로 의료기관에 입원하는 경우를 말한다.
기존에는 소득 하위 50% 이하(건보 1~3구간) 가입자에 대해서만 120일 이상 요양병원에 장기 입원할 경우 다른 진료보다 높은 상한액 기준이 적용되어 왔다. 2022년 1구간 상한액은 일반진료시 83만원, 요양병원 120일 초과 입원 시 128만원이었다.
그러나 이번 시행령 개정으로 요양병원 장기 입원 별도 상한액 기준을 적용받는 범위가 전체 가입자로 넓어진다.
아울러 소득 상위 30%(5~7구간)의 본인부담상한액이 연평균 소득 10% 수준으로 인상된다.
이로써 소득 최상위인 7구간 가입자들은 1년에 요양병원 장기 입원으로 1014만원, 일반진료로 780만원 이상 본인부담금을 지출해야 의료비 환급을 받을 수 있게 된다.
