국민건강보험공단이 건강보험의 지속 가능성을 높이기 위해 '불법개설기관 적발'에 총력을 기울이고 나섰다.  

이를 위해 보건의료 빅데이터 기반의 '불법개설기관 감지시스템(BMS)' 고도화 작업을 통해 적발률을 높이는 것은 물론, 은닉재산 포상금 제도와 현장징수 등을 통해 징수율을 제고할 방침이다. 

김문수 건보공단 의료기관지원실장은 지난 2일 전문기자협의회와의 간담회를 통해 올해 의료기관지원실 중점사업과 관련해 이 같이 밝혔다. 

공단 의료기관지원실의 올해 중점사업은 △불법개설기관 업무 일원화 △불법개설 진입 차단 및 예방 강화 △불법개설기관 조사 지원 및 적발 강화 △불법개설 부당이득금 징수 강화 등이다.

우선 공단은 각 부서별로 흩어져 있는 불법개설기관 징수, 환수결정, 지급보류 업무를 '의료기관지원실'로 통합해 운영하기로 했다. 

불법개설기관 진입 차단을 위해 '예비 의료인(양성 관련학과 등)'인 중심으로 교육도 진행할 예정이다.

특히 공단은 불법개설기관 조사 지원 및 적발을 위해 BMS 고도화를 통한 조사 지원을 강화할 계획이다.

BMS에는 지난해 고도화 작업을 통해 시스템 내 AI(인공지능) 기술 기반 예측모델이 추가됐다. 이는 과거 적발된 불법개설기관의 특징 등을 학습(딥러닝)해 현재 운영 중인 요양기관 중 유사한 특징을 보이는 의심기관을 주기적으로 감지·발췌해 조사대상 기관을 발굴하는데 활용되고 있다. 

공단은 AI 예측모형 활용을 바탕으로 지난해 12월부터 요양병원 불법개설 의심기관 41곳에 대해 시범조사를 진행 중이다. 병원·의원모형으로 발굴한 의심기관 150곳에 대해서도 올해 하반기에 시범조사를 진행할 예정이다. 

김문수 실장은 "BMS를 통한 불법의료 의심기관 적발율은 57.6% 수준으로, 적발률 향상을 위해 매년 불법 적발지표를 신규 개발하고 기존 지표는 정기적으로 고도화하고 있다"며 "불법개설 가담의심 인력과 요양기관 관계를 네트워크로 시각화해 제공하는 '사회관계망 모형'을 이달부터 시범운영할 예정"이라고 설명했다. 

이와 함께 공단은 불법개설기관 차단 및 징수율 제고를 위해 '은닉재산 포상금 제도'와 '체납자 압류시기 단축' 등을 추진한다.

공단이 발표한 불법개설기관 환수결정 및 징수 현황(2009~2022년)을 살펴보면 환수결정 기관 수는 1672곳이고, 환수결정 금액은 3조3415억원에 이른다. 하지만 징수금액은 2186억원으로, 징수율은 6.54%에 불과한 실정이다. 

이 같은 문제를 해결하기 위해 공단은 은닉재산 포상금 제도 운영을 통해 불법개설 기관 부당이득금 납부자의 은닉재산을 신고한 경우 최소 1000만원에서 20억원 이하 포상금을 지급할 예정이다. 이 제도는 다음달 28일부터 시행된다. 

또한, 다음달 개정 국민건강보험법 시행에 따라 체납자 압류시기도 기존 5개월에서 1개월로 대폭 단축된다. 체납자의 재산 압류를 통해 재산처분 행위를 방지하고 신속한 압류로 채권을 확보하기 위해서다.

공단은 행정조사 단계에서 확인된 재산을 징수와 연계해, 검찰에 기소된 시점에 체납자의 재산을 즉시 압류할 수 있도록 했다.  

지역본부와의 역할 분담으로 '현장 징수'도 강화된다. 지역본부는 현장징수 대상자를 선정하고, 재산 등의 사전조사 업무를 맡는다. 본부는 전문성이 요구되는 현장조사·징수, 대상자 확대를 집중적으로 추진한다. 

더불어 공단은 '자진신고 의료인'에 대해서는 특혜를 주기로 했다. 앞서 공단은 2021년 1월 자진신고자에 대한 환수결정금액 감경 특례기준을 마련해 시행 중이다. 사회경험 부족 등으로 억울하게 불법개설에 가담한 의료인 등을 보호하고, 신고 활성화를 통해 불법개설기관을 근절하기 위한 조치다. 

김 실정은 "불법개설기관의 개설·운영 등 공동행위에 관여한 자가 공단의 행정조사 전이나 수사기관의 수사개시 전에 불법개설기관에 대한 증거 자료 등을 제공하거나, 국민권익위의 감면 요구가 있는 경우 감경특례를 적용하고 있다"고 말했다. 

그는 "자진신고 의료인에 대해 보험급여심의위원회 의결에 따라 요양급여비용 환수결정금액의 최대 75%까지 감면하고, 수사기관에 ‘불처벌 의견서’를 제출해 형사처벌이 완화되도록 지원하고 있다"며 "현재까지 3건의 자진신고가 있었다"고 전했다. 

아울러 공단은 특별사법경찰권을 얻기 위한 사법경찰직무법 개정 필요성도 강조했다.

현재 국회 법제사법위원회에는 사무장 병원과 면허대여 약국 관련 범죄에 한해 건보공단 직원에게 특별사법경찰권을 주기 위한 사법경찰직무법 개정안이 세 건 계류돼 있다. 

김 실장은 "국회 법사위 법안심사1소위에서 후순위로 밀리다보니 심의되지 못해 아쉬움이 있다"면서도 "(21대 국회) 초반보다는 공단 특사경에 대한 인식이 많이 좋아져 보건복지부도 적극 지원해주고 있을 뿐만 아니라, 의원들도 이해를 해주고 있는 만큼 지속적으로 설득하면서 입법을 추진할 계획"이라고 강조했다.