1·2심 이어 대법원도 손해배상 청구 기각
의사가 안전성과 유효성이 확인되지 않은 진료를 했더라도 보험사가 이미 환자에게 실손보험금을 지급했다면 해당 의사로부터 진료비를 직접 돌려받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔다.
21일 법조계에 따르면, 대법원 2부(주심 민유숙 대법관)은 현대해상화재보험이 의사 A씨를 상대로 낸 손해배상 청구 소송 상고심에서 원고 패소로 판결한 원심을 확정했다.
A씨는 지난 2014∼2019년 현대해상의 실손보험에 가입한 환자 47명에게 진공보조장치인 '맘모톰'을 이용해 유방양성병변 절제술을 한 뒤 진료비로 모두 8300여만원을 받았다. 현대해상은 환자들에게 보험금으로 8000만원가량을 지급했다.
문제는 그 다음이었다. 맘모톰은 보건복지부 신의료기술평가 통과로 2019년 8월 비급여 항목으로 편입됐지만, 실손보험사들은 "비급여 항목으로 편입되기 전 맘모톰 시술로 지급된 보험금을 돌려달라"며 맘모톰 시술을 한 병원들을 상대로 2019년께부터 부당이득 반환 청구 소송을 내기 시작했다.
현대해상도 그 중 하나였다. 현대해상은 "맘모톰 절제술은 법정 비급여에 해당하지 않는 임의 비급여 진료행위로 무효"라며 A씨를 상대로 소송을 냈다.
하지만 1·2심은 현대해상의 주장을 받아들이지 않았다.
1심은 "A씨는 환자들과 진료계약을 체결했을 뿐, 환자들과 보험계약을 체결한 현대해상에 대해 진료계약에 따른 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반했다고 볼 수 없다"고 판단했다.
그러면서 "국민건강보험법 관련 법령에서 치료기관이 임의 비급여에 해당하는 진료비를 청구할 수 없도록 한 규정이 환자와 보험계약을 체결한 보험사를 보호하기 위한 규정이라고 보기 어렵다"고 설명했다.
특히 "설령 치료행위가 임의 비급여 진료행위로서 강행법규에 위반한 것이라고 하더라도 그러한 잘못과 현대해상이 실손보험금을 지급해 발생한 손해 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 수 없다"며 부당이득 반환 청구는 부적법하다는 이유로 각하하고 손해배상 청구도 기각했다.
2심도 "A씨가 환자들에게 시술 비용을 청구한 행위가 위법하다고 하더라도, 보험사에 대해 진료계약에 따른 의무를 부담한다고 볼 수 없다"고 판결했다.
대법원의 판단도 마찬가지였다.
대법원은 "(현대해상에) 채권을 양도한 피보험자가 1명에 불과하고 그 금액도 전체 청구 금액의 극히 일부에 지나지 않는다"며 "해당 피보험자가 법률관계를 충분히 이해한 상태에서 계약을 체결한 것인지 의문이 들 뿐만 아니라, A씨가 채권을 양도받으면서 이에 상응하는 대가를 부담하는 등 원인관계를 인증할 만한 증거도 없다"고 봤다.
대법원의 이번 판결은 지난해 8월 전원합의체 판례를 인용한 것이다. 당시 대법원 전원합의체는 특별한 사정이 없으면 보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판결했다. 병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자의 의사에 달렸다는 것이다.
