4월 이후 한의과 입원 진료비 청구금액 5.5%감소
건강보험심사평가원 자동차보험심사센터(자보센터)는 최근 급증한 자동차보험 한의과 진료비(입원료 등)과 관련해 관리행태 개선을 위해 현장확인심사를 지난해부터 진행해온 결과, 올해 상반기까지 총 73억원을 한의과로부터 환수했다. 그러나 여전히 첩약과 약침 등 비급여 진료의 처치가 높은 비용으로 청구되는 문제의 관리가 필요한 것으로 나타났다.
자보센터는 지난해부터 올 상반기까지 총 88개소 현지확인심사를 벌인 결과, 약 74억원을 환수했고, 이중 84개소가 한의원인 것으로 나타났다.
이연봉 자보센터장은 “현지확인심사의 경우는 건강보험에서의 급여 진료비뿐만 아니라 비급여 영역(상급병실료 차액, 첩약, 약침술 등)이 자동차 보험 진료수가를 기준으로 청구되고 있어 이에 대한 심사도 함께 이루어지고 있다”라며 “2019년부터 2021년까지 상급병실료 청구 기관수 및 진료비는 의원의 경우 감소 추세이고, 한의원은 지속 증가 추세였으나, 올 4월 상급병실료 심사지침 신설 이후 한의원 역시 기관수와 진료비 모두 감소한 것으로 파악된다”고 전했다.
상급병실료 심사지침은 일부 한의원에서 입원실 전체를 ‘상급병실’ 운영 또는 일반병실 보다 ‘상급병실 우선 입원’ 시키는 등 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발하고 있는 것으로 파악됨에 따라 경미한 손상 환자의 불필요한 입원 방지를 위해 지난 4월 신설됐다.
심평원은 경미한 손상 환자의 기준으로 교통사고로 인한 단순 염좌 및 긴장 등 상병을 주로 경미상병으로 판단하고 있다. 보험업계에선 통상 ‘자동차 손해배상 보장법 시행령’에서 정한 상해등급 12~14등급으로 경미상병으로 분류한다. 그러나 이러한 등급은 보험금 한도금액을 정하기 위한 기준이기 때문에 진료비 심사에 동일하게 적용하기엔 어려움이 있다. 심평원은 향후 의료계 등 전문가들과 경미상병의 정의·분류 등을 논의할 예정이다.
신설된 심사지침에는 △입원료 인정기준 ‘의료인의 관찰과 처치’ 명시 △상급병실료 인정기준 ‘입원에 대한 부득이한 상황’ 구체적 제시 등을 주요한 내용으로 하고 있다. 지침에 의하면 치료상 부득이하게 상급병실을 이용하는 경우는 정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높은 환자, 심전도와 산소포화도 등의 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등 까다로운 조건이 붙었다.
이 센터장은 “국토부 및 유관단체(의료계, 보험계, 소비자단체, 보건분야 전문가 등) 의견 수렴을 거쳐 상급병실료 인정기준 심사지침을 반영하고 있다”라며 “국토부에서 상급병실 입원료 지급기준 개선 등 진료수가 기준 개정을 위해 행정예고함에 따라 향후 상급병실 입원유도 등 비정상적인 진료 행태는 더욱 감소할 것으로 기대한다”라고 전했다.
자보센터는 한의과 진료비 증가 요인에 대한 정밀분석을 통해 항목별(장기입원, 첩약, 약침술 등) 집중심사를 수행하고, 부당청구 의심기관에 대한 기관별 관리와 의료기관별 맞춤형 정보를 제공하고 있다.
심평원은 올해 상반기에만 한의과 관련 경미상병 입원 인정 여부, 추나요법과 동시 시행한 약침술 인정 여부 등 23건의 사례를 공개하며 의료기관들이 적정 진료비를 청구하도록 유도 중이다.
이에 따라 올해 4월 이후 한의과 입원 진료비 청구금액이 5.5% 감소하고, 조정금액은 16% 증가한 것으로 나타났다.
이 센터장은 “(자보센터의)노력에도 불구하고 한방병원의 감소율은 상대적으로 낮은 실정으로 세부 분석을 통한 심사방안을 마련하겠다”고 전했다.
이 센터장은 “자보의 직접적 당사자인 환자, 의료계, 보험회사, 심평원 및 국토부 등이 다함께 노력해야 부적정한 지출 낭비요인을 최소화할 수 있다”라며 “외래 진료만으로 충분히 치료효과가 있는 타박상, 염좌 등 경미상병은 외래진료를 충분히 보장하도록 심사할 것”이라고 설명했다.
그러면서 “첩약, 약침 등 비급여 영역은 환자 안전과 적정 처방 등 관점에서 심도있게 심사기준을 검토해 나갈 것”이라고 덧붙였다.
