"공단·심평원 평가 병행으로 실제 협상기간 단축 안돼"
국민건강보험공단 약제관리실이 ‘졸겐스마’ 등 초고가 약제가 급여화 됨에 따라 외국인이 혜택을 볼 우려에 대해 물리적으로 불가능하다고 일축했다.
정해민 약제관리실장은 23일 공단 원주 본원 기자간담회에서 “졸겐스마의 투약 대상은 투여시점 기준 생후 9개월 미만”이라며 “척수성 근위축증이 대부분 생후 4개월쯤 진단을 받는 것을 고려하였을 때, 입국 이후 6개월 이상 체류해야 건강보험 지역가입자 자격을 취득할 수 있으므로 건강보험 가입 시점에는 이미 생후 10개월을 넘겨 투약 대상에 해당되지 않는다”고 설명했다.
킴리아주, 스핀라자주 등 초고가 중증질환 급여 의약품 항목이 늘어나면서 지난 2020년 1인당 소요비용 3억 이상 약제 건강보험 재정지출액이 약 1400억 원에 달했다. 이후에도 여러 종류의 초고가 약제가 급여화됨에 따라 외국인에 의한 건보재정 누수 위험성이 꾸준히 지적되고 있다.
약제관리실은 이러한 문제 해결을 위해 올해 상반기 주요 사업성과로 ‘성과기반 환급형’을 도입했다고 전했다. 약제 투여 후 치료 성과에 따라 청구액의 일부를 제약사가 분담해 비용 대비 효과의 불확실성을 보완하려는 목적이다.
약제관리실은 이날 약가협상의 평가 과정 기간이 줄어드는 부문에 대해서도 집중적으로 답변했다.
지난 건정심에서 고가 의약품의 건강보험 급여 등재 과정을 210일에서 150일로 단축하기로 했고, 심평원의 평가 과정을 150일에서 120일로 단축하기로 했다. 또 공단은 사전 협상을 통해 협상 기간을 60일에서 30일로 줄이고 심평원 평가와 병행을 계획하고 있는 것으로 알려졌다. 약가협상이 졸속으로 추진되는 것 아니냐는 질의가 나오게 된 배경이다.
정 실장은 “공단은 심평원의 평가 및 행정처리 기간과 병행해 사전협의를 진행할 예정이며 정식 협상기간은 30일이지만 사전협의를 포함해 총 60일간 협상을 진행할 예정으로 협상기간은 이전과 동일하다”고 답했다.
구체적인 방법을 살펴보면 약제급여평가위원회 개최 전에 심평원의 평가 자료를 공유하고, 위원회 개최 직후부터 제약업체와 사전협의를 진행해 총 협상 기간(60일)은 유지하되 최종 등재일은 단축하도록 하는 것이다.
정 실장은 “중증·희귀질환약제 등 신속등재 대상 약제를 협상 할 경우, 심평원의 평가와 사전약가협상을 병행할 예정으로 시범사업의 형태로 진행하는 것이 아니다”라며 “질의된 내용은 ‘고가약 관리방안’으로 발표된 내용 중 ‘허가-평가-협상”을 병행해 실시하는 시범사업인 것 같은데, 해당 사항에 대해선 아직 구체적인 방안이 나오지 않았다”고 설명했다.
공단 측은 신속등재를 위한 평가기간 및 협상일 단축 관련 절차를 심평원과 논의 중에 있다고 밝혔다. ‘약가협상지침’ 등 관련 규정 개정안은 오는 26일 진행되는 민관협의체에 공개하고 의견을 수렴할 예정이다.
약제관리실은 올 상반기 총 76품목의 약가협상을 실시했다. 이 중 75품목이 합의됐고 1개 품목이 결렬됐다.
