비상근 물리치료사를 상근으로 잘못 신고해 부당이득금을 얻은 정형외과 의사를 상대로 정상진료의 본인부담금까지 부당이득으로 환수한 보건복지부 처분은 위법이라는 법원 판결이 나왔다.
A씨는 경기도 소재 ‘D정형외과의원’(이하 ‘이 사건 의원’)이라는 상호로 의료기관을 개설하여 운영하는 사람이다.
보건복지부는 2018년 1월쯤 이 사건 의원의 2015년 8월부터 2017년 11월까지 28개월간의 요양급여 산정내역 등에 대해 현지조사를 한 결과, 위 기간 이 사건 의원에서 근무한 물리치료사는 상근 물리치료사가 1명이었고 다른 인력은 시간제 근무자였다. 그러나 A씨가 사실과 다르게 신고하여 요양급여비용을 1600여만원 부당청구하였다고 복지부는 판단했다. 이에 복지부는 2019년 6월4일 A씨에 대하여 30일의 요양기관 업무정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).
복지부가 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따르면 물리치료사 한 명이 하루에 치료를 실시할 수 있는 인원과 관련해 상근 물리치료사는 1인당 월평균 하루 30명까지, 시간제·격일제 근무자의 경우 15명까지 요양급여를 인정하도록 규정하고 있다.
그러나 A씨는 “국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(이하 ‘이 사건 법률규정’)에서 업무정지처분의 요건으로 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’은 지나치게 포괄적이고, 법 전반을 살펴보더라도 예측가능성을 주지 못하므로, 구체성‧명확성을 결여하여 헌법 상 명확성의 원칙에 어긋난다”며 행정소송을 제기했다.
A씨는 또 "상근 물리치료사와 시간제·격일제 비상근 물리치료사의 치료에 적정성의 차이가 있다고 볼 수 없다"며 “실수로 비상근을 상근으로 잘못 신고했더라도 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 청구한 경우에 해당하지 않는다”고 주장했다.
1심 재판부는 그러나 A씨 주장을 기각했다. 매일 일정한 시간에 출근해 정해진 시간 동안 근무했더라도 시간제 근무자는 상근하는 물리치료사에서 제외된다고 보는 것이 맞다고 본 것이다.
재판부(서울행정법원 제5부, 판사 정상규)는 “비상근 물리치료사를 상근으로 신고해 2명이 상시 근무하고 있음을 전제로 산정된 물리치료 실시 인원을 기준으로 이학요법료를 지급받은 것은 부당하게 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당”한다고 판단했다.
그러나 2심 재판부는 원심 판결을 취소하고 A씨에 대한 복지부의 이 사건 처분을 취소한다고 판결했다.
A씨가 운영하는 의원이 월평균 1일 45명의 환자를 초과해 물리치료를 실시한 행위는 부당하지만, 업무정지 처분 기간의 근거가 된 부당이득금 계산이 적절하지 않다는 것이다.
A씨 의원을 방문한 65세 이상 환자는 원칙적으로 요양급여비용 총액의 30%를 본인부담액으로 부담한다. 그러나 요양급여비용 총액이 1만5000원을 넘지 않는 경우에는 1500원만 부담하고 공단부담액이 증가하는 구조다.
2심 재판부는 “A씨 총 부당금액은 공단 및 가입자, 피부양자에게 부당하게 청구한 요양급여비용의 합”이라며 “하지만 복지부는 부당청구에 따른 금액조정으로 환자의 요양급여금액이 1만5000원 이하가 된 경우 증가한 공단 부담액을 반영하지 않은 채 A씨의 공단에 대한 부당금액을 0원으로 계산한 결과를 토대로 업무정지 기간을 산출했다”고 설명했다.
그러면서 “공단이 덜 부담한 요양급여비용만큼 원고의 공단에 대한 부당금액에 음수 값으로 반영하면 원고의 총 부당금액이 줄어들게 되고 업무정지 기간도 30일보다 감소할 가능성이 충분하다”고 판단했다.
재판부는 “환자에 대한 부당금액을 당초 환자 자기부담액과 1500원의 차액 전부로 계산한 점 역시 A씨가 부당청구로 얻은 이익보다 훨씬 커 의료기관에 일방적으로 불리하다”고 봤다.
