"부당금액 규모 크고 2년에 걸친 장기간 위반"
선택의료급여기관 이용 대상자가 의료급여기관에서 진료를 받는 과정에서 선택의료급여기관이 발부한 의뢰서가 없으면 비용 전액을 본인이 부담해야 한다. 그러나 이 기준을 위반한 안과의원에 대해 과징금이 부과됐고, 그 처분이 적법하다는 판결이 나왔다.
A씨는 경기도 소재 ‘C안과의원’(이하 ‘이 사건 의원’)을 개설·운영하는 의사이다.
보건복지부는 2018년 12월쯤 이 사건 의원에 관하여 2016년 11월부터 2018년 10월까지 지급된 의료급여비용 등에 대한 현지조사를 실시한 뒤 2021년 3월19일 A씨에게 ‘의료급여법 시행규칙 제8조의3, 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등에 따라 선택의료급여기관 적용 수급권자가 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여 기관에서 진료를 받는 경우, 선택의료급여기관이 발부한 의뢰서의 제출 유무를 확인하여 의뢰서가 없는 경우에는 의료급여 소요비용 전액을 본인이 부담하도록 하여야 함에도 진찰료 등을 의료급여비용으로 청구하였고(3616만 5500원), 원외처방에 따른 약제비 전액을 수급권자가 부담하도록 처방하여야 함에도 의료급여로 처방하여 약국약제비를 청구하게 하는 등(1557만 3870원) 총 5173만 9370원을 부당청구하였다’는 이유로, 의료급여법 제29조 제1항 등에 근거하여 2억 5865만 9200원의 과징금을 부과(이하 ‘이 사건 과징금 처분’)했다.
지자체장은 2021년 6월9일 A씨에게 이 사건 과징금 처분과 같이 의료급여비용에 관한 부당청구가 있었다는 이유로 의료급여법 제23조 제1항 등에 근거하여 부당 이득금 약 5172만원을 환수하는 처분을 했다.
이에 A씨는 이 사건 각 처분이 지나치게 가혹하여 비례원칙을 위반했다며 행정소송을 제기했다.
A씨측 변호인은 “원고는 이 사건 각 처분에 관한 환자들을 실제로 진료하였고 해당 진료에 대한 부분만을 정확히 청구하였으며 청구 내용 자체에는 어떠한 잘못도 없다. 비록 원고가 의료급여의뢰서를 완벽하게 확인하지 못했다고 할지라도, 원고가 실제 환자를 진료하고 진료 내용에 해당하는 정확한 비용을 청구하였는바, 서류미비의 점을 제외하면 어떤 문제도 없이 환자들에게 필요한 진료가 이루어졌다”고 항변했다.
또 2018년 10월4일 이 사건 의원을 다른 곳으로 이전하는 과정에서 의뢰서가 보존되지 못한 사정도 고려할 필요가 있다고 강변했다.
그러나 법원(서울행정법원 제12부, 판사 김규현)은 각 처분이 비례원칙을 위반하지 않았고 모두 적법하다고 봤다.
구 의료급여법 시행령(2018년 10월30일 대통령령 제29265호로 개정되기 전의 것) 제16조의3 제1호에 의하면, 업무정지기간 50일을 초과하는 경우에는 총 부당 금액의 5배에 해당하는 과징금을 부과하도록 하고 있다. 이 사건 과징금 처분에서 A씨의 부당청구금액의 5배에 해당하는 금액을 부과한 것은 위 규정을 비롯하여 처분기준을 정한 의료급여법령에 부합하고, 그 처분기준이 헌법 또는 법률에 반한다거나 합리성을 잃었다고 볼 만한 사정이 없다고 본 것이다.
또 A씨가 부당하게 지급받은 의료급여비용의 규모가 상당히 크고, 그 위반 기간이 2년에 걸친 장기간이며, 위반 건수도 많은 점이 지목됐다.
재판부는 서류미비의 문제점에 관해선 “이 사건 각 처분에 관한 원고의 위반기간은 2016년 11월부터 2018년 10월까지로 서류보존의무를 부담하는 기간 내에 있다”며 “따라서 원고가 이 사건 의원을 다른 곳으로 이전하여 의뢰서가 제대로 보존되지 못했다는 사정은 처분양정을 정함에 있어서 감안할 수 없다”고 못박았다.
의료급여법 제11조의2 제1항은 ‘의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제11조에 따른 급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다’라고 규정하고, 그 위임에 따른 구 의료급여법 시행규칙 제11조 제1항 제5호는 ‘급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류’를 5년간 보존해야 할 대상으로 정하고 있다. 재판부는 A씨의 청구를 모두 기각했다.
