※우리나라 공보험 제도의 역사는 한 마디로 규제의 강화라는 도전과 자율성을 지키려는 의료계 응전의 역사이다.

쉬운 건보 이야기로 우리나라 건강보험의 역사 4) 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)과 의료계의 역사에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

건강보험의 여러 요소 중에서 우리 의사들에게 현실적으로 가장 중요한 지표인 ‘진료수가’는 1) 상대가치점수 2) 환산지수 3) 종별가산율에 의해 결정됩니다. (진료수가 = 상대가치점수(점)×환산지수(원)×(1+종별가산율(%))

그중에서 상대가치점수는 건강보험심사평가원에서 실무적으로 검토한 뒤 건정심에서 최종 의결하여 보건복지부 장관이 고시하고 있으며, 환산지수는(의약계 대표와 국민건강보험공단이 협상을 통해 계약하는 수가 계약제로 1년 단위로 계약하도록 정하고 있어서) 국민건강보험공단과 의약계 단체와의 협상을 통해 매년 5월 31일까지 계약을 체결해야 하고, 계약이 체결되지 못하는 경우에는 6월 30일까지 건정심의 의결을 거쳐 최종 결정을 하고 있습니다. 

즉, 진료 수가를 결정하는 데 있어서 건정심은 절대적인 위치를 차지하고 있으며, 우리나라의 보험 수가 및 대부분의 중요한 건보 정책은 건정심에서 결정을 한다고 해도 과언이 아닐 것입니다.

이렇게 의료계에 막대한 영향을 미치고 있는 건정심은 1977년 7월 1일, 500인 이상 사업장을 대상으로 의료보험을 적용하게 되면서, 보사부(保社部) 장관에게 의료보험제도, 보험급여, 보험료, 기타 장관이 부의하는 사항 등을 자문하는 역할로서 ‘의료보험심의위원회’가 처음 구성되며 시작됐으며, 그 구성은 근로자, 사용자, 의약계 대표 각 3명과 의료보험심의위원회 위원장인 보사부 차관을 포함한 공익 대표 4명, 총 13명의 위원으로 구성한 위원회가 구성됐습니다.

이후 ‘국민건강보험법’이 시행(1998년 2월 8일 제정)되고 종전의 다보험자가 국민건강보험공단으로 통합된 후, 2000년 1월 1일 ‘의료보험심의위원회’는 ‘건강보험심의조정위원회’로 명칭을 변경하고, 가입자, 의료계, 보험자, 정부 대표가 함께 참여하는 정책자문기구로서 요양급여의 기준과 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하는 역할을 맡게 됐습니다. 

당시 위원의 수는 가입자 대표, 의약계 대표, 공익 대표로 구성된 20인으로, 가입자 대표는 노동조합, 사용자단체, 지역가입자를 대표하는 단체가 각각 2인씩 추천하는 6인과 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원이 각각 1인씩 추천하는 2인 등 8인, 의약계 대표는 의약계를 대표하는 단체가 추천하는 6인, 그리고 관계 공무원 및 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 공익 대표 6인 등으로 구성됐습니다.

다만, ‘의료보험심의위원회’나 ‘건강보험심의조정위원회’는 요양급여의 기준과 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하는 기구이지 의결기구는 아니었습니다. 건강보험 급여에 관한 사항을 심의·의결하는 기구가 공식적으로 마련된 것은, 2000년 의약분업 이후 건강보험재정이 파탄 수준으로 치닫고 심각한 적자가 계속되자 정부는 2002년 1월 19일 보험재정의 위기를 극복하기 위해 ‘건강보험재정건전화특별법’을 제정했으며, 제3조에 심의·의결기구로 ‘건정심’을 설치하도록 규정함으로써 건강보험 급여에 관한 사항을 심의·의결하는 기구가 공식적으로 마련되게 됐습니다. 

‘건정심’에서는 요양급여의 기준, 요양급여비용, 지역가입자에 속한 세대의 월별 보험료액, 직장 가입자의 보험료율, 그 밖에 대통령령이 정하는 건강보험에 관한 주요사항 등을 심의·의결하는 역할이 주어졌으며, 이를 위해 보건복지부 차관을 위원장으로 하고, 가입자 대표, 의약계 대표, 공익 대표 각 8인씩 총 25명으로 구성하도록 했습니다. 

원래 ‘건강보험재정건전화특별법’은 2006년 12월 31일까지 시행되는 한시법으로 제정되었는데, 정부는 동법의 시효가 만료되자, 정부는 ‘국민건강보험법’을 개정하여 ‘건강보험재정건전화특별법’의 취지와 내용 가운데 중요한 사항을 대부분 승계토록 하여, 건정심은 특별법이 만료된 이후에도 지금까지 그 기능을 담당하고 있습니다.

하지만, 지금까지 매년 건보공단과의 수가 협상 결과에서 보는 바와 같이 협상이 원만하게 타결된 경우는 거의 없었으며, 2000년 이후 결렬 없이 전 유형이 완전합의에 이른 경우는 2005년(2006년분)과 2013년(2014년분), 2016년(2017년분), 2017년(2018년분) 단 네 차례에 불과합니다.

위원의 구성과 지금까지의 역할 및 결과들을 통해 알 수 있듯이 의료의 주요 공급자이면서 의료전문가인 의료계의 의견이 제대로 반영되지 못하고, 정부의 뜻대로 정책을 결정하는 하수인 역할을 하는 대표적인 기구로써, 의협에서는 이러한 건정심의 횡포에 대항해 2003년, 2012년, 2018년 3차례에 걸쳐서 건정심 탈퇴를 선언하기도 했으며, 2018년 4월 23일 의협 정기대의원총회에서는 건정심 탈퇴 권고안에 대한 찬반 표결 결과 찬성 127표, 반대 15표, 기권 7표로 건정심 탈퇴 권고안이 의결되기도 했습니다.

하지만, 지금도 어김없이 건정심의 일방적인 독주는 계속되고 있으며, 향후 대한민국 의료의 발전을 위하여 국민건강보험법 개정 및 왜곡된 건정심의 구성과 방향성 재정립을 위한 우리 의료계의 노력은 계속되어야 할 것입니다.