3월 31일 열린 보건복지부 2022년 제7차 건강보험정책심의위원회에서 △NK세포 활성도 검사(정밀면역검사) △폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법 △비봉합 대동맥판막치환술 △경피적 대동맥판삽입 4개 선별급여 항목에 대한 요양급여 변경이 결정됐다. 변동 사항은 관련 고시 개정을 거쳐 오는 5월 1일부터 시행될 예정이다.

NK세포 활성도 검사는 혈액에 존재하는 NK세포를 체외 활성화시킨 후 분비되는 인터페론 감마(IFN-r)의 양을 측정하는 검사로, 2016년 7월 1일부터 선별급여 본인부담률 80%(본인부담액 4만5000원~5만 원)가 적용되어왔다.

그러나 적합성 검토 결과 위암, 유방암, 전립선암, 췌장암에 대해 해당 검사의 안전성과 유효성을 확인할 수 없는 것으로 평가되어 선별급여 본인부담률이 90%로 상향됐다. 급여 대상은 위암과 전립선암으로 축소됐다. 

폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법은 그람음성균에 의한 패혈증 또는 패혈증성 쇼크 환자를 대상으로 항균물질인 폴리믹신B를 함유한 카트리지를 통해 혈액관류를 시행, 혈액 내 내독소(endotoxin)를 감소시키는 행위다.

현재 선별급여 본인부담률 90%를 적용받고 있으나 유효성에 대한 임상 근거가 부족한 것으로 평가되어 비급여 항목으로 전환됐다.

이 행위는 1회차 450만 원, 2회차부터 390만 원으로 고가이며, 중환자실 등 제한적 상황에서 사용되기 때문에 비급여 전환 시 사용량 급증 또는 오남용 가능성이 낮은 점이 고려됐다.

비봉합(Sutureless) 대동맥판막치환술은 평가 결과, 전통적 대동맥판막치환술 대비 수술 시간을 단축시켜 합병증 발생을 줄이는 등 치료효과성이 입증됐다. 특히 재수술이나 다른 심장수술을 병행하는 복합수술, 기저질환자 등 수술 위험도가 증가한 경우에 유용한 수술법으로 평가됐다.

다만 전통적 대동맥판막치환술보다 인공판막 가격이 1100만 원으로 비싸고, 수술 시간 단축에 따른 합병증 감소, 재원일수 감소 등에 대한 비용효과성을 입증하는 근거가 부족했다.

이에 건정심은 임상적 필요성이 높은 사례를 중심으로 급여를 적용하고, 나머지 경우에는 선별급여 본인부담률 50%를 유지하기로 결정했다.

△심장수술 이력이 있는 경우 △대동맥판막수술 외에 다른 심장수술을 병행하는 경우 △ 대동맥 또는 대동맥판막륜 석회화로 대동맥 겸자(clamp)나 봉합사 사용이 불가한 경우 △대동맥판막륜 크기가 CT상 판막륜 직경 21mm 이하로 작은 경우 △좌심실 구혈률 50% 미만 또는 수술위험도가 STS 또는 EuroScore II 4% 이상인 경우에는 급여가 적용된다.

이 기준에 부합하는 환자는 중증질환자 산정특례 적용을 받아 본인부담이 5%로 낮아져, 상급종합병원 기준 76만 원을 부담하면 된다.

경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)시술은 수술 위험군 범위에 따라 본인부담률에 차등이 생겼다. 수술 불가능군과 고위험군, 80세 이상인 고령 환자에 대해서는 급여 적용이 결정되어 본인 부담률이 5%(약 150만 원)만 적용되는 반면 중위험군은 50%, 저위험군은 80%를 부담하게 된다.

이 시술은 중증 대동맥판막협착증 환자에서 대동맥판막을 교체하는 개흉 수술 대신 주로 허벅지 혈관을 통해 병든 판막을 제거하지 않고 인공판막을 삽입하는 시술이다. 현재 수술 불가능군과 고위험군 중심으로 선별급여 본인부담률 80%를 적용하고 있다.

단 해당 시술의 치료효과와 비용효과에 대한 국내 연구가 2023년 5월까지 진행되는 관계로, 이 연구가 끝나는 시점에 급여 대상과 기준 및 선별급여 본인부담률의 조정 여부를 추가 검토하기로 했다.

복지부는 해당 시술의 건보 적용 확대에 따라 인공판막 가격을 7% 인하하기로 관련 업체와 협의했다. 인공판막은 시술 비용 대부분을 차지하는 항목으로, 현재 3258만 원에서 3030만 원까지 인하될 예정이다.

복지부는 "치료효과성이나 비용효과성 등이 불확실한 경우 선별급여로 등재된다는 취지를 고려할 때 체계적이고 합리적인 재평가 제도는 건강보험의 보장성과 지속가능성에 기여할 것으로 기대된다"고 밝혔다.