[서울시의사회 제35대 상임진 칼럼] 실손보험사의 MRI 관련 임의비급여 주장과 대응방안
[서울시의사회 제35대 상임진 칼럼] 실손보험사의 MRI 관련 임의비급여 주장과 대응방안
  • 의사신문
  • 승인 2021.11.01 14:58
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한진 서울특별시의사회 법제이사(법무법인 세승 수석변호사)

실손보험사들이 실손보험계약으로 인해 막대한 손실을 입게 되자, 이를 만회하고자 재작년부터 소송을 남발하고 있다. 실손보험사들의 이와 같은 소송은 대부분 채권자대위의 법리에 따라 환자(피보험자)들을 대위하여 병원에 손해배상을 청구하는 형식을 취하고 있는 바, 소송구조는 거의 비슷하고, 문제 삼는 치료 방법만 달라지는 특성을 보인다. 

실손보험사들이 문제 제기한 치료 방법은 다양한데, 필자가 맡아서 수행한 건만 따져 봐도, 맘모톰, 페인스크램블러, 레이저 신경성형술, 상급 병실료, 백내장, MRI 등이 있다. 필자는 이번 칼럼에서 널리 알려지지는 않았지만, 많은 병원들이 고통 받고 있는 MRI 사건에 대해 짚어보려고 한다.

MRI 사건은 일방적으로 의료기관이 승소해온 맘모톰 사건 등과는 달리, 잘못된 소송대응으로 인해 위법한 임의비급여가 인정되어 전부 혹은 일부 패소한 사례가 있다. 

MRI 사건에 있어 실손보험사들의 주장은 대체로 비슷한데, ‘병원이 환자들에게 급여대상 무릎 질환에 대해 MRI 검사를 각각 실시하고 비급여 진료비를 수령하였는데, 이는 국민건강보험법상 허용되지 않는 의료행위, 일명 임의비급여대상 의료행위로써 진료비를 수수할 수 없음에도 지급받았다’는 것이다. 부연하면, ‘무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)에 대한 급성 손상일 경우, 건강보험급여대상이고, 이러한 무릎 등 부위 급성 손상 시 통상 S83 코드가 부여되는데, 병원이 환자들에 대해 S83 코드를 부여하였음에도 불구하고 비급여로 처리하였다면 위법한 임의비급여’라는 것이다.

필자는 실손보험사들의 위 주장에 대해 아래와 같은 이유를 들어 반박하였다. 

우선 문제된 환자들의 진료기록과 MRI 검사결과를 근거로, 해당 환자들은 무릎부위가 손상되었지만 만성·퇴행성인 경우, 단순 타박상인 경우, 내원 당시 급여대상 증상이 다소 모호한 경우 등으로 분류될 수 있다고 전제하였다. 그러면서, 만성퇴행성인 경우, 당연히 적법한 비급여대상이고, 단순 타박상의 경우 급성 외상이라고 하여도, 적법한 비급여대상이라고 주장하였다. 아울러 의료기관은 부상 히스토리, MRI 판독결과, 각종 검사 결과 등을 종합하여, 의학적인 관점에서 객관적으로 급여/비급여 여부를 판단하는데, 어떤 증상에 대한 의학적 판단은 보는 관점에 따라 달라질 수 있기에, 급여 적용 여부가 다소 불분명한 경우도 존재하는 것이고, 이에 대해 무분별하게 급여 적용을 시킬 경우, 국민건강보험 재정악화로 직결될 수 있으며, 병원들이 이에 대해 복지부나 공단으로부터 행정처분 등 페널티를 받을 수도 있다고 주장하였다. 

결국 필자는 위와 같은 이유에서 실손보험사가 주장하는 피보전채권이라는 것은 성립하지 않고, 피고는 환자들과의 진료위임계약에 따라 MRI 촬영을 하였고 이에 해당하는 법정비급여 비용을 유효하게 수령한 것으로, 실손보험사가 주장하는 피대위권리도 존재하지 않는 것임을 주장하였다.

위 주장을 바탕으로 필자가 맡았던 여러 건의 MRI 사건에 대해 전부 승소할 수 있었다. 특히 최근 MRI 관련 리딩 케이스라고 할 수 있는 A병원 사건을 항소심에서 전부 승소하였다. 물론 실손보험사 채권자대위 관련 사건에 대해 아직까지도 최종적인 대법원 판결이 내려지지는 않았으나, 애초에 임의비급여가 인정되지 않는다면 대법원에서 채권자대위법리를 인정한다고 해도 결과가 달라지지는 않을 것이라 생각한다.

앞서 기재한 바와 같이 MRI 사건은 맘모톰 사건과는 달리 의료기관이 일방적으로 승소하고 있는 사건이라고 단정하기 곤란하다. 잘못된 사건 진행으로 불리한 판결을 선고받게 된다면, 의료인 개인의 손해이기도 하지만, 해당 판결문이 관련 모든 사건에 제출되는 등 의료계 전체의 불이익으로 이어질 가능성도 배제할 수 없다. 고소를 당하게 된다면, 반드시 경험 많은 전문가의 조력을 받을 것을 권유한다.


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