상근 물리치료사가 1명뿐인데도 2명으로 신고해 부당하게 요양급여를 타낸 정형외과 의원에 내려진 요양기관 업무정지 처분은 적법하다는 법원 판결이 나왔다.
서울행정법원 행정5부(재판장 정상규 부장판사)는 정형외과 의사 A씨가 "요양기관 업무정지 처분을 취소해달라"며 보건복지부를 상대로 낸 소송에서 원고 패소로 판결했다고 밝혔다.
복지부는 지난 2018년 A씨가 운영하는 정형외과 의원의 요양급여 산정 내역 등에 대해 현지조사를 벌였다.
그 결과 2015년 8월~2017년 11월까지 28개월간 A씨 의원에서 근무한 상근 물리치료사는 1명뿐이었고, 나머지는 시간제 근무자였는데도 A씨가 상근 물리치료사를 2명으로 신고해 1600여만원의 요양급여를 부당하게 타낸 것으로 조사됐다.
국민건강보험법과 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에 따라 복지부가 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'은 물리치료사 한 명이 하루에 물리치료를 실시할 수 있는 인원과 관련해 상근 물리치료사는 1인당 월 평균 하루 30명까지, 시간제·격일제 근무자의 경우 '0.5명'으로 보고 월 평균 하루 15명까지 요양급여를 인정하도록 규정하고 있다. 복지부는 조사 결과를 근거로 2019년 6월 A씨에 대해 30일간 요양기관 업무정지 처분을 내렸다. A씨는 이에 불복해 소송을 냈다.
재판 과정에서 A씨는 "상근 물리치료사와 시간제·격일제 비상근 물리치료사의 치료에 적정성의 차이가 있다고 볼 수 없다"며 "실수로 비상근을 상근으로 잘못 신고했더라도 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 청구한 경우에 해당하지 않는다"고 주장했다.
또한 A씨는 "복지부가 조사대상 기간을 연장하고 치료건수 중 부당하게 청구하지 않은 정상 진료에 따른 본인부담금까지 포함해 부당환수 금액을 부풀려 계산했다"며 "합리적인 범위를 넘어선 과도한 업무정지 처분은 재량권의 일탈·남용"이라는 주장도 내놨다.
그러나 법원은 "A씨가 주장하는 사유만으로는 30일간 영업정지 처분이 재량권의 범위를 일탈·남용해 위법하다고 볼 수 없다"며 복지부의 손을 들어줬다.
재판부는 "조사대상 기간 동안 A씨 의원에서 근무한 물리치료사는 상근 1명, 시간제 1명으로, 매일 일정한 시간에 출근해 정해진 시간 동안 근무했더라도 시간제 근무자는 상근하는 물리치료사에서 제외된다고 보는 것이 타당하다"고 설명했다.
이어 "A씨가 시간제 물리치료사를 상근 물리치료사로 신고해 상근 물리치료사 2명이 상시 근무하고 있음을 전제로 산정된 물리치료 실시 인원을 기준으로 이학요법료를 지급받은 이상, 이는 '속임수 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다"고 지적했다.
이와 함께 재판부는 "국민건강보험법 시행령상 업무정지 처분·과징금 부과 기준은 '월 평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 △공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 △가입자·피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다'고 명백하게 규정하고 있는 이상, 부당금액 산정에 본인부담금을 포함시킨 것에 아무런 잘못이 없다"고 판단했다.
그러면서 "업무정지 처분은 총 부당금액과 월 평균 부당금액, 부당비율 등을 기준으로 이뤄졌는데, 각 기준이 그 자체로 헌법·법률에 맞지 않거나 그에 따른 제재적 행정처분이 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적 이유가 있다고 보기 어렵다"며 "요양급여비용의 부당 청구는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위이므로, 이를 방지해 가입자와 수급권자들의 수급권을 보장해야 할 공익적 필요가 매우 크다"고 강조했다.
