중증환자 치료를 위한 ‘중증종합병원’ 지정 기준안의 밑그림이 그려졌다. 환자 쏠림 등 의료전달체계 정상화를 위해 4기 상급종병 기준안보다 더 깐깐하게 '경증' 비중을 줄이고 '중증'을 높인 것이 특징이다.

19일 건강보험심사평가원에 따르면 보라매병원 공공의학과 이진용 교수팀은 ‘상급종합병원 의료이용 현황 분석 및 역할 정상화를 위한 개선 방안’에 대해 위탁받아 연구를 실시하고 있다. 심평원은 향후 중증종합병원의 지정 기준이 될 것으로 보이는 이번 연구 결과를 공개했다.

◇상급종병 환자집중 해소 사회적 편익 4조3000억

연구팀은 상급종병에서 적정 기능 이외 진료를 ‘부적정 진료’로 규정하고 이에 대한 환자쏠림 현상을 분석했다. 100개의 외래 경증질환과 입원 중증도 분류에 따른 B와 C질환의 진료비 합을 ‘부적정 진료’로 정의했을 때 총합은 4조3378억에 달했다. 연구팀은 “상급종병 환자집중을 해소했을 때 발생하는 사회적 편익의 상한을 뜻한다”고 말했다. 

연구팀은 상급종병의 역할 정상화를 위해서는 소비자와 공급자 측면의 규제가 필요하다고 설명했다. 소비자 측면에서는 경증질환자가 의원중점 외래질병으로 상급종병을 이용할 경우 현행 60% 수준인 환자 본인부담률을 전액 부담하게 하는 것과 상향조정하는 방안을 제시했다.

실제로 최근 보건복지부는 국민건강보험법 시행령 개정안을 입법예고해 경증질환자의 상급종병 이용을 제한키로 했다. 감기와 같은 가벼운 질병(의원중점 100개 질병)을 가진 환자가 상급종병을 이용할 때 내는 본인부담률을 복지부 장관이 정해서 고시하도록 변경했다. 즉 현행 전체 진료비의 60% 수준인 본인부담금을 더 높게 받겠다는 말이다.

◇중증종병 기준안, 4기 상급종병보다 얼마나 문턱 높나

공급자 측면에서의 대책으로는 ‘상급종병 지정기준 강화’ 등이 제안됐다. 앞서 복지부는 상급종합병원 명칭을 중증종합병원으로 변경하는 내용을 제시하기도 했다.

강화된 상급종병 지정기준을 살펴보면, 입원환자 가운데 ‘중증’으로 분류할 수 있는 ‘전문진료질병군’ 비율(21%→30%)과 상대평가 기준(21~35%→30~44%, 차등배점)을 상향조정했다. 또 입원환자 중 경증환자로 분류할 수 있는 ‘단순진료질병군’의 비율을 낮추고(16%→14%) 상대평가 기준을 신설(14~8.4% 차등배점)했다.

외래 환자 중에서 경증(의원중점 52개 질환, 17%→11%) 비중은 낮추고 상대평가 기준을 신설했다. 또 의원중심 질환에 대한 종별 가산율(30%→0%)은 없애기로 했다. 즉, 의원중심질환을 상급종병에서 진료할 경우 종별 가산율 적용에서 배제한다는 말이다.

연구팀은 이에 더해 추가적인 중증종합병원 지정기준(안)도 제시했다. 지난해 보건복지부가 제시한 ‘의료전달체계 개선 단기대책’의 일환인 중증종병 시범사업의 준비단계다. 중·경증과 입원·외래 모든 부문에서 4기 상급종병 지정기준안보다 문턱이 높은 것이 특징이다.

한편, 정부는 코로나19 창궐로 많은 병원들이 호흡기 환자 중심 병상 확보와 외래진료 태세로 전환해 싸우고 있는 만큼, 상급종병 지정평가 기준에 대한 재검토에 들어갔다. 원칙대로라면 올해 상반기 진료분과 입원환자 비율 자료도 제출해 평가돼야 하지만 기준을 그대로 적용하기에는 한계가 있다.

복지부 관계자는 “현재까지 기준에 대해서는 결정된 바 없다”며 “지침이 내려온 것이 아니기 때문에 내부검토가 필요한 상황”이라고 밝혔다.