난임치료시술 대상 여성의 연령제한이 폐지된다. 다음달부터는 두경부 MRI도 급여화되고 수가인상이 동시에 추진된다. 응급실·중환자실에서 발생하는 비급여도 검사비부터 급여화된다.

보건복지부(장관·박능후)는 3일(수) 2019년 제5차 건강보험정책심의위원회(이하·건정심)를 열고 △보조생식술 적용 기준 확대 △두경부 자기공명영상법(MRI) 검사 건강보험 적용 방안 △응급실․중환자실 비급여의 급여화 등을 보고받았다.

■난임치료시술 건강보험 적용기준 확대

우선 난임치료시술(보조생식술)에 대한 건강보험 급여기준이 확대된다.

현재 법적 혼인관계에 있는 여성 연령 만 44세 이하(만 45세 미만) 난임 부부에 대해 체외수정시술 신선배아 4회, 동결배아 3회, 인공수정시술 3회에 대해 건강보험을 적용하고 있다.

그러나 건강보험 적용 범위를 확대해야 한다는 목소리가 높아져 이를 받아들여 우선 연령제한부터 폐지해 여성의 나이가 만 45세 이상이라도 의사의 의학적 판단하에 필요하다면 건강보험이 적용될 수 있게 됐다.

체외수정시술 신선배아 3회, 동결배아 2회, 인공수정시술 2회에 대해서도 추가로 건강보험을 적용한다.

다만, 의학적 타당성과 사회적 요구 등을 종합적으로 감안해 이번 확대분의 본인부담률은 50%로 적용한다. 

또한, 난자를 채취했으나 공난포만 나온 경우, 현재 횟수를 차감하지 않는 대신 본인부담률을 80%로 부담토록 하고 있으나, 이를 본인부담률 30%로 낮춰, 공난포로 시술 진행 자체가 어려운 환자들이 다시 비용까지 많이 부담하는 이중고를 겪지 않도록 개선키로 했다.

이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 올해 7월 진료분부터 적용될 수 있도록 추진할 예정이다.

출산을 생각하는 부부가 난임으로 판명되기 전 적극적으로 신체상태를 확인하고 난임으로 진행되는 것을 미리 예방할 수 있도록, 관련 상담 및 교육, 검사 등에 대한 건강보험 적용도 추진한다.

난임인지 모른 채 장기간 임신을 시도하다가 뒤늦게 난임을 진단받는 경우, 출산 가능성은 낮아지고 검사·치료에 대한 비용 부담은 증가하는 경우가 많았지만 앞으로는 임신을 계획 중인 부부는 누구든지 의료기관에서 난임 여부 확인을 위한 기초검사(정액검사 및 호르몬검사 등) 및 적절한 신체상태 마련, 임신 방법 등에 대한 교육과 상담 등을 받을 수 있도록 건강보험 적용 방안을 마련할 계획이다.

복지부 이중규 보험급여과장은 “난임부부의 안전하고 건강한 출산환경 조성과 사회적 요구를 종합적으로 고려해 개선 방안을 마련했으며, 향후에도 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”고 밝혔다.

■두경부 MRI 검사 건강보험 적용과 수가 인상 동시 추진

건강보험 보장성 강화대책에 따라 지난해 뇌·뇌혈관 MRI 검사에 이어 오는 5월부터는 눈, 귀, 코, 안면 등 두경부 MRI 검사에도 건강보험을 확대 적용한다.

기존에는 중증 질환이 의심되더라도 MRI 검사 결과 악성종양, 혈관종 등이 진단된 환자에게만 건강보험이 적용됐고, 그 외 중증 감염성·염증성 질환(악성외이도염, 심경부감염 등), 혈관·림프관 기형, 기타 양성종양 질환 및 의심환자는 보험이 적용되지 않았다.

5월 1일부터는 눈, 귀, 코, 안면 등 두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행 검사결과 질환이 의심되는 모든 경우에 대해 건강보험이 적용된다.

두경부 MRI에 건강보험이 확대 적용되면서 환자의 의료비 부담은 측두골 조영제 MRI 기준 종전의 평균 72∼50만 원에서 26∼16만 원으로 감소하여 기존 대비 3분의 1 수준으로 크게 낮아질 전망이다.

두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행검사 결과 질환이 의심되어 의사가 MRI 검사를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용되고, 진단 이후에도 중증 질환자들의 충분한 경과관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 적용 횟수도 확대된다.

경과관찰 기간 중에 정해진 횟수를 초과하여 검사를 받더라도 건강보험이 적용되고, 본인부담률만 80%로 높게 적용된다.

다만, 진료 의사의 판단하에 두경부 질환을 의심할 만한 이상 증상 또는 선행검사상 이상 소견이 없는 경우 등은 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다.

두경부 MRI 검사의 건강보험 적용으로 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 저수가 분야의 수가 인상도 병행한다. 우선 그간 저평가된 두경부 질환의 44개 수술항목에 대해 중증도와 난이도를 고려하여 5%/10%/15%의 보험가격을 인상한다.

보건복지부 손영래 예비급여과장은 “두경부 MRI에 이어 하반기에는 복부, 흉부 MRI 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 MRI 검사에 대해 보험적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.

■응급실·중환자실 비급여 건강보험 적용

지난 2월 26일 건정심에 보고된 응급실·중환자실 의학적 비급여를 대폭 급여화 계획에 따라 우선 긴급한 상황에서 이루어지는 응급실·중환자실의 검사 중 비급여 검사를 급여화하는 내용이 의결됐다.

이번에 보험이 적용되는 비급여 항목은 응급실·중환자실에서 주로 발생하는 의료행위·치료재료(소모품) 등 20여 개다. 장기이식전 면역거부 반응을 측정하는 HLA유세포교차시험(B세포)검사, 아스피린 복용하는 환자의 혈소판 기능을 측정하는 혈소판 약물반응검사 등이 대상이다.

보험 적용 확대에 따라 약 300억 원의 비급여 부담이 해소되고, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/4 이하로 줄어들 전망이다.

이번 보험 적용은 7월 1일부터 시행되며, 이외에도 응급실·중환자실의 수술·처치항목 등의 비급여에 대해서도 보험적용 확대가 이루어질 예정이다.