Q1. 환자 상태에 따라 용량을 10mg, 20mg, 40mg로 조정한 이유는?
이철환 교수= 고지혈증 치료 가이드라인은 각 환자의 심혈관계질환 위험도에 따라 목표 콜레스테롤 수치를 정하여 고지혈증을 치료하도록 권고하고 있고, 치료 시작시점부터 개개인의 LDL-C 수치와 심혈관계 위험도에 맞추어 고용량 또는 저용량의 리피토를 복용하도록 했을 때 환자의 복약 순응도가 높아지고, 콜레스테롤 강하 효과가 빠르게 나타나기 때문이다. 저용량으로 치료를 시작하여 점차적으로 증량시켜 복용할 경우 환자들이 중도에 포기하는 등 약물 순응도가 떨어지는 경향이 있기 때문에, 치료를 시작할 때부터 환자들에게 적정 용량을 복용하도록 하고, 그 필요성에 대해 잘 설명해 주어야 한다. AT-GOAL 임상연구를 통해 시작 용량 맞춤 치료가 LDL-C 수치를 낮추는 데에 더욱 효과적이고 환자의 복약 순응도를 높일 수 있는 것으로 나타난 바, 이러한 치료 패턴이 정립되어야 할 것으로 보인다.
김효수 교수= 연구는 시작시점에 환자의 상태에 따라 리피토 10mg, 20mg, 40mg를 선택적으로 복용하도록 했다. 일반적으로 목표 수치 도달 비율이 50%인 데 비하여, AT-GOAL 임상 결과 적정 용량의 맞춤 치료 시 목표 LDL-C 달성률이 80%가 넘는 것으로 나타났다. 이는 치료를 시작할 때부터 용량을 조절하는 접근법이 필요하다는 것을 보여주는 결과다. 그러나 실제 치료 현실에서는 과연 높은 용량의 약물을 처음부터 복용하는 것이 안전할까 하는 불안감이 있어 초회 처방 용량을 가장 낮은 용량으로 정하는 경향이 있다.
승기배 교수= 최근 환자 상태에 따른 맞춤형 치료가 의료 전반적인 트렌드 및 미래 지향적인 기법이 되고 있다. 고지혈증의 맞춤 치료도 이의 한 부분이라고 보고 있다. 목표 콜레스테롤 수치에 도달하지 못하는 환자의 경우, 혈액검사를 다시 받고 치료용량을 높여서 다시 치료하는 데에 따르는 비용적 부담을 감수해야 한다. 시작시점부터 맞춤 치료를 하면 환자의 복약 순응도를 높이고, 반복적인 용량 조절에 따른 경제적인 불이익도 감소시킬 수 있다.
Q2. 리피토의 청구 실적을 보면 리피토 40 mg이 거의 처방되지 않는 것으로 나타나고 있다. 실제 임상에서 리피토 40 mg을 초회에 처방하는 비율은 어떻게 되는가?
김효수 교수= 카테고리 4에 속하는 허혈성심장질환 환자들이 리피토 40mg을 초회용량 으로 처방받은 환자의 대부분을 차지하고 있다. 우리나라 전체 인구 중 허혈성심장질환 환자가 50만 명이 안된다고 볼 때, 실제로 초회용량 40mg을 복용해야 하는 환자의 비율은 전체 인구수에 비해서는 적을 것으로 생각된다. 그러나 실제 임상에서 순환기내과를 방문하는 환자들 중 50% 가까이가 카테고리 4에 해당하는 허혈성심장질환자들이고, 대부분의 환자에게 리피토 40mg을 복용하도록 하고 있다. 리피토 40mg을 복용했을 때 일반적으로 45% 정도의 콜레스테롤 수치 저하 효과를 볼 수 있는데, 고위험군 환자의 적정 LDL-C 수치인 60∼70mg/dL 정도로 유지하려면 시작시점의 수치가 120mg/dL만 되어도 리피토 40 mg 처방을 고려할 수 있다.
Q3. LDL-C를 어느 수준까지 떨어뜨려야 적정한가?
승기배 교수= 자료집 11페이지에 나와 있는 바와 같이 환자의 심혈관계질환 위험도에 따라서 목표 LDL-C 수치가 달라진다. 특히 관상동맥중재술의 대상이 되는 고위험군 환자의 경우 LDL-C 수치를 70mg/dL 이하로 낮추도록 권고하고 있으며, 이를 위해서는 치료 시작부터 높은 용량의 약물 복용이 필요하다.
김효수 교수= LDL-C 수치를 어느 정도까지 떨어뜨려야 하는가에 대해서는 의사마다 입장이 다르다. 개인적으로 LDL-C 수치를 아주 낮은 수준까지 낮추어야 한다고 보는데, 수치가 50mg/dL 이하로 떨어지면 죽상경화반(plaque)이 악화되지 않고 퇴축되는 것까지 기대할 수 있기 때문이다. 그러나 수치를 70mg/dL 까지만 유지해도 된다고 하는 것이 대부분의 의견이다.
Q4. 실제 임상에서 카테고리 4에 해당하는 환자들에 대한 치료가 이 프로토콜과 많은 차이가 있는가?
김효수 교수= 보통 리피토 40mg을 초회용량으로 처방하는 경우는 드물다. 예전에는 리피토 10mg만을 시작용량으로 써 왔으나 최근에 리피토 40mg이나 80mg의 제형이 출시되고 난 후 높은 용량의 치료제 처방에 대한 의사들의 심리적 저항성이 상당부분 감소해 LDL-C 수치를 40% 정도 떨어뜨리는 리피토 20mg을 초회 용량으로 처방하는 비율이 많이 늘었다. 그럼에도 여전히 처음부터 40mg 처방 비율은 아직 높지 않은 편이다.
승기배 교수= 관상동맥중재술이 필요한 환자나 심근경색증이나 불안정협심증을 나타내는 급성관상동맥증후군 환자들과 같이 치료 시작시점부터 리피토 40mg을 복용해야 하는 환자군이 있다. 이러한 환자군들은 40mg을 복용했을 때 훨씬 예후가 좋기 때문에 실제 임상에서 높은 용량을 처방하고 있으나 일반 외래 환자의 경우 선뜻 40mg 처방을 주저하는 경향이 있다.
Q5. 효과가 더 높음에도 불구하고 40mg의 처방을 주저하게 되는 원인은 부작용에 대한 걱정 때문인가?
승기배 교수= 비용적인 측면과 각자의 목표 LDL-C 수치에 맞지 않게 지나친 콜레스테롤 강하 효과가 나타날 가능성에 대한 부담감이 있기 때문에 40mg를 쓰지 않을 수 있다. 그러나 환자의 상태에 따라 리피토 80mg까지도 처방하고 있다.
이철환 교수= 처방을 주저하는 데에는 심리적인 측면이 많이 작용하고 있는 것으로 본다. 리피토는 10mg부터 초회 처방이 가능하기 때문에 증량의 필요성에 따른 저항성이 있는 것 같다.
Q6. 비교대상이 없는 상태에서 맞춤 치료의 효과로 나타난 임상연구 결과가 의미를 가진다고 볼 수 있는가?
이철환 교수= 고위험군의 환자들은 적극적인 지질관리가 필요하지만 미국심장학회의 가이드라인에서 권고하고 있는 목표 LDL-C 수치에 도달하는 환자의 비율은 실제 임상에서 20%에 머무르고 있다. 이번 연구결과 고위험군의 80%가 넘는 환자들이 목표 LDL-C 수치에 도달하였다는 것은 상당히 높은 수준의 치료효과를 나타내는 것이다. 물론 더 높은 용량의 치료제를 사용했다면 더 높은 수치의 목표 수치 도달률이 도출되겠지만 이번 임상연구는 각 카테고리에 맞는 알고리즘을 기반으로 진행되었기 때문에 이 정도의 수치가 도출됐다.
Q7. 최초 모집된 환자들 중 149명이 선별검사에서 탈락한 이유는 무엇인가?
이철환 교수= 임상연구의 대상 환자 기준(콜레스테롤 수치 등)에 맞지 않았기 때문이다. 모집된 환자들 중에서 선별 기준 요건에 맞는 환자들만이 대상 환자로 등록되었으며, 다른 임상연구의 사례에 비추어 볼 때 스크리닝으로 인해 탈락한 환자 수가 149명이라는 것은 큰 숫자가 아니다.
Q8. 4주차에 용량을 증량한 환자의 비율은?
신미정 주임(한국화이자제약)= 전체 대상 환자 중 4주차에 용량을 증량한 환자의 비율은 14.2% 이다.
Q9. 태국이나 미국에서 진행된 같은 디자인의 임상연구에서도 용량을 늘린 환자의 비율이 비슷하게 나타났는가? 그리고 부작용의 발생 비율이 한국에서 진행된 연구에서 더 낮게 나타났는데, 그 이유는 무엇인가?
승기배 교수= 증량의 비율은 기본 대상 환자군에 따라 차이가 날 것으로 본다. 한국에서 진행된 임상연구에 등록된 환자들은 고위험군 환자들이 가장 많은 비중을 차지했는데, 이들의 목표 LDL-C 수치 달성률이 가장 낮은 것으로 나타났고 40mg에서 80mg으로 증량한 비율이 태국이나 미국의 임상연구에서보다 높았다. 다른 나라에서 진행된 임상연구에서 위험군 별 환자의 수가 어떻게 분포되어 있느냐에 따라 용량을 늘리는 비율이 달라지기 때문에 단순히 비율을 비교하는 것은 의미가 없을 것으로 생각된다. 연구를 통해 가장 큰 교훈을 얻었던 부분은 적극적인 지질관리가 가장 많이 필요한 고위험군의 환자들에서, 아직도 고용량 처방을 주저하는 경향 때문에 목표 LDL-C 수치에 도달 비율이 낮게 나타나고 있다는 점이다.
김효수 교수= 카테고리 4에 해당하는 환자들의 경우 워낙 엄격한 목표 LDL-C 수치가 적용되기 때문에 리피토 40mg을 초회 용량으로 복용하게 하더라도 5명 중 한 명은 용량을 증량해야 했다. 이는 고지혈증의 치료 시작시점부터 적정용량을 유연하게 선택하지 않고 있는 치료 현실의 문제점을 잘 반영하는 것이라고 본다. 이번 연구에서 고위험군의 비율이 높아(대상 환자 425명 중 80%가 카테고리 4에 해당) 리피토의 초회 용량을 높게 선택했음에도 불구하고 다른 나라 연구에 비해 치료와 연관된 이상반응 발생 비율이 낮았다는 것은 현재 의사들이 가지고 있는 높은 용량 처방에 대한 막연한 불안감을 불식시키는 데 도움이 될 것이라고 본다.
Q10. 저위험군이나 중간위험군 환자들에 비해서 고위험군 환자들의 목표 LDL-C 수치 도달률이 낮게 나타났다. 이는 치료제의 효능이 고위험군에서 다소 떨어지기 때문인가?
이철환 교수= 리피토는 10mg, 20mg, 40mg의 용량으로 초회 처방이 가능하다. 시작시점에서 배정할 수 있는 최대 용량이 40mg인 만큼 LDL-C 강하 효과가 가장 큰 리피토 80mg을 처음부터 복용하도록 할 수는 없었다. 따라서 이는 리피토의 효능이 떨어지기 때문이라고 볼 수 없다.
Q11. 개개인의 상태에 따른 용량별 맞춤 치료의 효과를 보려면 한국이나 아시아인들에게 적합한 심혈관계질환 위험도 모델이 필요하다고 본다. 언제쯤 적용이 가능할 것으로 보는가?
이철환 교수= 연세대학교 지선하 교수 등이 한국인에 적합한 모델 개발을 활발히 진행 중이며 조만간 발표될 것이다. 그 모델을 사용하면 우리나라 실정에 맞는 치료가 가능할 것으로 본다.
김효수 교수= 현재의 모델에서는 LDL-C 수치가 심혈관계질환의 위험도에 가장 큰 영향을 미치고 있다. 서양인들과 비교했을 때, 한국인들은 LDL-C 수치가 별로 높지 않고 HDL-C 수치는 낮게, 중성지방 수치는 높게 관찰되고 있다. 때문에 HDL-C에 가중치를 주는 심혈관계질환 위험도 모델이 개발된다면 한국인의 체질에 맞는 치료 가이드라인이 제시될 수 있을 것이다. 물론 독자적인 risk profile을 개발한다는 것은 어려운 일이고, 기존의 가이드라인과 현저한 차이가 있지 않을 것이기 때문에 미국의 가이드라인을 적절하게 조정하는 것이 효율적일 것이다.
승기배 교수= 지선하 교수의 논문은 완성된 상태이고 곧 발표될 예정이다.
Q12. AT-GOAL 임상연구의 결과가 리피토에만 해당되는 것인가, 아니면 스타틴 제제 전체에 적용될 수 있는 내용인가?
승기배 교수= 이 연구 결과는 처음부터 맞춤 용량으로 치료를 시작하는 것이 효과적이라는 대원칙을 제시하는 것이라고 본다.
김효수 교수= 리피토가 다른 스타틴 제제와 비교하여 가지는 차이점은 네 가지의 제형(10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg)으로 출시되어 용량의 범위가 넓다는 것이다. 리피토는 적정 수준의 용량을 선택할 수 있기 때문에 강점을 가진다.
이철환 교수= 환자별 맞춤 치료의 효과를 최대한으로 높이기 위해서는 다양한 용량 중 환자에게 맞는 용량의 선택이 가능해야 한다. 선택의 폭이 넓다는 것은 그만큼 장점으로 작용한다. 김동희
