국내 고지혈증 치료에 새로운 패턴을 제시한 `AT-GOAL 임상 연구'가 최근 발표됐다. 저용량에서 시작하던 스타틴 처방을 환자의 상태에 따라 고용량이 필요하면 고용량을 처음부터 처방해야 한다는 것. 실제 임상 현장에서 환자의 상태에 따라 용량을 조절하기보다는 저용량의 스타틴제제를 처방한 후 점차 증량하고 있다.
이번 `AT-GOAL 임상 연구'는 이 같은 임상 패턴의 문제점을 제기하고 스타틴 처방의 새로운 방향을 모색하게 만든 획기적인 임상 연구로 평가받고 있다. AT-GOAL 임상연구를 진행한 서울성모병원 승기배 교수와 서울대병원 순환기내과 김효수 교수, 서울아산병원 심장내과 이철환 교수를 초청해 임상 연구에 대한 보다 자세한 내용을 들어보았다. 이번 임상연구에 대한 논문(저자:이철환 교수)은 최근 `Cardiovascular Drugs & Therapy' 저널에 발표된 바 있다. 이날 토의된 내용을 지면에 담는다. <편집자 주>
치료 초기부터 환자 맞춤용량 조절로 효과 높여
고용량 처방의 막연한 불안감 해소 위해 임상연구 진행
환자 82%, 4주만에 목표 LDL-C 도달…이상반응률 낮아
■한국 내 고지혈증의 치료 현실 진단? -서울대병원 순환기내과 김효수 교수
고지혈증은 혈청 내 필요 이상의 콜레스테롤이나 중성지방 등 주요 지질성분이 비정상적으로 증가하는 경우를 말한다. 고지혈증의 진단에는 콜레스테롤 수치가 중성지방보다 좀 더 중요한 요소로 여겨지고 있다. 고지혈증은 죽상동맥경화증을 악화시켜 심근경색증이나 심장돌연사 등의 허혈성심장질환이나 중풍 등을 일으킬 수 있는 기저질환이다.
전체 한국 인구 중 콜레스테롤 수치가 높은 환자는 10% 정도가 될 것으로 예상된다. 즉, 500만명 정도에서 높은 콜레스테롤 수치로 인해 죽상동맥경화증이 진행되고 있다고 이해하면 될 것이다. 고중성지방혈증은 전체 한국 인구 중 20% 정도, 즉 천만 명에서 나타난다고 보고 있는데, 이는 우리나라 사람들이 탄수화물 위주로 음식을 섭취하기 때문일 것으로 생각된다. 최근 우리나라의 경제 수준이 높아지고 식생활이 풍족해짐에 따라 고지혈증 환자 수는 점차 증가하고 있는 추세이다.
고지혈증의 치료는 크게 두 가지로 나뉘어 진다.
첫번째로는, 콜레스테롤이 높은 경우 육류 및 내장육 섭취를 피하고 중성지방이 높은 경우는 밥, 국수, 감자, 고구마 등 당분이 많은 음식의 섭취를 피하는 식이요법이 있다. 두번째로는 적당한 운동(주 3회 이상, 회당 30분 이상)을 통해 이상적인 체중을 유지하는 생활요법이 있다.
이러한 생활요법으로도 콜레스테롤 수치를 적정 수준으로 유지할 수 없는 경우에는 약물요법을 병행하게 되는데, 적정 콜레스테롤 수치는 사람마다 다르다. 건강한 일반인의 경우 나쁜 콜레스테롤인 LDL-C 수치를 160mg/dL 미만으로 유지할 것이 권고되고, 그 이상이 되면 생활요법 또는 생활요법으로 관리가 되지 않으면 약물요법을 통해 수치를 낮추어야 한다. 고혈압이나 고령, 흡연 등의 위험요인이 2가지 이상인 환자는 LDL-C 수치를 130mg/dL 미만으로, 허혈성심장질환자나 말초동맥질환자, 뇌혈관질환자, 당뇨병환자 등 고위험군은 LDL-C 수치를 100mg/dL 미만으로 좀 더 엄격하게 관리해야 하는데, 이 경우 LDL-C를 강하시키는 약물요법이 효과적이다. 고지혈증 치료에 가장 많이 쓰이는 약물은 스타틴 제제이다.
스타틴 제제를 통한 고지혈증 치료에 있어 가장 큰 문제점은 2명 중 1명 꼴로 목표 콜레스테롤 수치에 도달하지 못하고 있다는 것이다. 이는 환자들이 치료 시작 시점부터 높은 용량을 복용하는 것에 대한 거부감을 가지고 있고, 의사들도 적정 용량으로 증량하여 처방하는 것을 꺼리는 경향이 있기 때문이다. 이러한 치료 현실에서의 문제점들이 이번 AT-GOAL 임상연구의 배경이 됐다.
■AT-GOAL 임상연구에 대해?
- 서울아산병원 심장내과 이철환 교수
1) 연구의 배경
현행 고지혈증의 치료지침은 개인별 위험도에 따라 목표 LDL-C 수치를 정하고, 이를 달성하기 위해 적극적인 지질관리를 하도록 권장하고 있다. 그러나 실제 치료 환경에서는 많은 환자들이 목표 수치에 도달에 실패하고 있고, 용량을 반복적으로 조절함에 따라 복약 순응도가 크게 떨어져 스타틴 제제를 적절하게 복용하지 않는 경우가 자주 발생한다. 본 연구는 스타틴 치료의 시작 시점에서 환자의 상태에 따라 시작용량을 적절히 조절했을 때 목표 LDL-C 수치를 빨리 달성하고 반복적인 용량 조절의 필요성을 낮춰 복약 순응도가 개선된다는 가정을 세워서 설계됐다. 전세계적으로 가장 많이 처방되고 있는 고지혈증 치료제인 리피토를 사용하여 개인의 심혈관계 위험도에 따른 시작용량 맞춤치료의 효과와 안전성을 확인하기 위한 임상연구가 국내에서도 실시됐다.
2) 연구목표
연구의 목표는 알고리즘을 기반으로 한국인 이상지질혈증 환자의 심혈관계 위험인자와 LDL-C 수치에 따라 시작용량을 다르게 적용한(10mg, 20mg, 40mg) 리피토 치료의 안전성과 효능을 평가하는 데 있다.
3) 연구 디자인
연구는 전국 20여개 센터에서 open-label로 진행됐으며, 리피토 10mg, 20mg, 40mg를 시작용량으로 복용하도록 하고 4주차에 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못한 환자들은 한 단계 용량을 조절하여 8주차에 목표 수치에 도달한 환자들의 비율 및 안전성을 평가하도록 디자인됐다. 2007년 10월부터 2008년 5월 사이에 574명이 모집됐고, 이 중 425명이 선별검사를 통해 연구 대상으로 등록됐다. 환자들은 연구 시작시점에서 측정한 LDL-C 수치와 각 환자가 가지고 있는 위험 요인에 따른 심혈관계질환의 위험도에 준해 각각의 목표 LDL-C 수치가 정해졌으며, 이에 따른 적정 용량의 리피토 복용을 하도록 배정받았고, 관상동맥질환자의 경우 같은 LDL-C 수치를 나타내더라도 더욱 엄격한 목표 수치가 적용돼 높은 용량을 배정받았다.
4) 평가변수
연구의 1차 변수는 8주차에 목표 LDL-C 수치에 도달한 환자들의 비율이다.
5) 연구결과
대상 환자 중 81.9%의 환자가 4주 만에 목표 LDL-C 수치에 도달했으며, 4주차에 한 단계의 용량을 조절한 환자들의 82.1 %가 8주차에 미국심장학회에서 권고하고 있는 목표 LDL-C 수치에 도달했다. 관찰기간 동안 전체적으로 LDL-C 수치, non-HDL-C 수치, LDL-C/HDL-C 비율이 약 40% 감소했고, 중성지방은 8주차에 약 10% 감소, HDL-C는 8주차에 약 2.6% 증가하는 것으로 나타났다. 또한, 치료와 연관된 이상반응 발생률은 같은 임상연구 디자인으로 진행된 미국 및 태국의 임상연구에서 보다 낮게 보고됐다.
김동희
