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【특집】 위기의 `문재인 케어', 원점에서 재논의 하자선심성 정책 강행으로 `의료공급체계 붕괴' 현실화
의사신문 | 승인 2017.12.05 10:59

【총 론】 문재인 케어 무엇이 문제인가?

의료보험 시행부터 원가이하 수가 계속돼 의료계 한계 상황
전면급여화로 건보재정 악화 및 의료의 질 저하·갈등 가속

 

김숙희
전국시도의사협의회 회장
서울시의사회 회장

왜 의료계는 강력 반발하나?
필자는 `문재인 케어'라는 용어 사용의 적절성에 대해 의문을 갖고 있지만 비급여의 급여화를 통한 건강보험 보장성 강화는 물론 본인부담 상한제 개선과 재난적 의료비 지원을 모두 함축하려니 사용의 편리를 위해 이런 짧은 용어가 등장하지 않았나 싶다. 

의료계가 사회의 의료 안전망 강화를 위한 국가지원까지 반대한다는 오해를 받지 않으려면 '문재인 케어' 반대라는 용어보다 구체적인 반발 이유가 함축된 용어를 사용해야 할 것 같다.

그러나 원고 제목을 '문재인 케어'로 받고 보니 필자도 짧은 용어를 사용하지 않을 수 없으니 양해를 바라는 바이다.

보장성강화정책이 발표된 전제 조건은 대한민국의 의료비 부담률(2014년 기준)이 OECD 평균 19.6%에 비해 높은 36.8%이며 이 원인은 비급여 때문이라는 것이다. 이에 대해 30.6조를 투입하여 비급여를 완전히 해소하여 국민의료비 걱정을 덜어주기 위해 국가책임을 강화하겠다는 것이 기본 취지이다.

세부 추진계획을 보면 5년에 걸쳐 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화하고 비용대비 효과성이 낮은 비급여는 본인부담 차등화(50,70,90%)를 둔 예비급여화를 하고 재평가를 한다는 것이다. 여기에 뭔 말인지 이해하기 어려운 생애주기별 한방의료 서비스의 급여화도 포함되어 있다.

30.6조원의 재원 조달은 기존 건강보험 흑자분(21조)의 반을 사용하고 국고지원 확대와 보험료율 인상(연평균 3.2%), 보험료 자연증가율 6.4%(연 3조원), 신포괄수가제나 진료비 심사 등 사후 관리를 통한 재정절감대책을 내 놓았다. 기대효과로 국민부담의료비가 18% 감소하고 비급여의료비 부담은 64%가 감소하고 보장률은 70%까지 올리겠다는 것이다.

건강보험보장성 강화정책은 전혀 새로울 것이 없는 정책이다. 제1차 건강보험 보장성 강화 대책(2005∼2008)은 고액중증질환 본인부담인하(20%→10%), 제2차 건강보험 보장성 강화 대책 (2009∼2013)은 중증, 고액 질환, 저소득, 취약계층 진료비 인하, 4대 중증질환 보장성 강화, 2014∼2018 건강보험 중기보장성 강화 계획으로 3대 비급여인 고액 비급여 해소, 관리체계 도입 등이 진행되고 있었다. 

대한민국의 건강보험은 1977년 500인 이상 직장의료보험으로 시작되어 1989년 지역의료보험까지 12년 만에 전국민의료보험이 완성되었고 2000년 직장과 지역이 통합되어 단일보험체계가 되었다.

국가에 따라 30여년에서 100년도 더 걸릴 수 있는 전국민의료보험이 전 세계에 유래 없는 최단기간 내에 완성되었다. 정부 주도로 밀어 붙여졌으므로 보건의료정책의 가장 중심에 있는 의료공급자인 의사들의 의견이나 참여는 전혀 고려되지 않았다. 더구나 국민저항을 최소화하기 위해 낮은 보험료율로 시작되었므로 저부담, 저수가, 저보장이 고착되어 졌다.

이런 상태에서 의사들은 운영이 어려우니 비급여를 늘릴 수밖에 없고 3300만명이 넘는 국민들은 건강보험의 낮은 보장률 때문에 건강보험 보다 2∼3배를 더 부담하는 실손보험에 가입할 수 밖에 없었다.

이번 정부의 정책 발표에도 의사단체는 물론 보건의료 전문가집단의 의견이나 사전 교감이 없었던 것으로 알려졌다. 국정감사에서 정책에 관여한 전문가의 명단을 요구했을 때 제출된 것을 보면 필자를 비롯하여 전혀 정책 입안이나 수립에 관여하지 않은 인사들이 포함되어 있었기 때문이다.

  지난달 17일 오전 7시 서울시의사회관 5층 강당에서 열린 `서울시의사회 국민건강수호 비상대책위원회(위원장·김숙희) 발대식'.

문재인 케어의 문제점과 의사들이 반발하는 이유를 크게 네가지 정도를 들 수 있다.

첫째는 현행 저수가 해결이 우선되어야 한다.
1977년 7월1일 대한민국에 의료보험이 시작되었다. 당장 하루하루 살기도 어려운 형편에 의료보험료를 적절하게 부담시키기 어려웠던 정부는 기득권으로 분류되었던 소수의 의사를 희생시키기로 하고 관행의 50% 수준으로 의료수가를 결정했다. 시작 당시는 국민의 10%만이 의료보험 가입자였고 이게 저수가의 시작이었다. 아마 우리 선배의사들은 이런 부당함에 반발을 했겠지만 긴급조치와 공포의 유신 체제에서 대통령이 시행하겠다는 정책에 대항해서 투쟁이니 궐기대회 등은 상상도 하지 못했을 것이다.

보험 가입자 10%에서 전국민이 의료보험 가입자가 되기까지는 불과 12년밖에 걸리지 않았고 의료수가는 원가도 보상받지 못한 상태로 지금까지 지속되어 왔다.

그 동안 건강보험 재정은 20조가 넘는 흑자를 쌓아 두고 있으면서도 물가상승이나 인건비 상승도 보상하지 못할 정도로 의료수가는 올라가지 않았다. 보장성 강화를 반대하기 보다는 우선 비현실적인 수가부터 현실화 시키라는 것이 의사들의 주장이다.

둘째는 건강보험재정 악화 문제이다.
언론이나 정부에서는 왜 재정 문제를 의사들이 걱정하느냐는 말도 있다. 그러나 의사들도 국민의 한사람이고 의료공급자인 동시에 가입자이며 건강보험의 지속 가능성에 대해 우려하지 않을 수 없다.

최근 보험료율은 2014년 1.7%, 2015년 1.35%, 2016년 0.9%, 2017년 0%로 인상이 되었다. 복지부는 앞으로 5년 동안 매년 보험료율 인상을 평균 3.2%정도 하면 재정 감당이 가능하다고 했다.
그러나 3%이상 올려야 한다는 의료계의 주장에도 불구하고 2018년 보험료율은 2.1% 인상으로 결정이 되었다. 보험료율 인상은 국민들의 저항이 있을 수 있으므로 앞으로 얼마나 인상할 수 있을지 예측 또한 불가능한 상황이다.

국고지원은 국민건강법과 국민건강증진법에 의해 건강보험 수입의 20%(국고 14%, 건강증진기금 6%)까지 지원할 수 있다고 되어 있지만 2007년부터 2016년까지 국고지원의 누적 미지급 금액은 14조6천706억원에 이른다. 국고지원은 국회를 통해 결정되는데 복지부 힘으로만 될 수 있는 문제가 아니다.

기획재정부는 2016∼2025년 8대 사회보험 중기재정추계를 올 3월 초에 발표했는데 2018년에 건강보험재정은 당기 수지 적자 전환이 되고 2023년에는 누적적립금 21조원이 모두 소진될 것이라고 예측했었다. 그런데 보장성강화 정책을 발표하면서 재정 추계는 갑자기 감당이 가능한 것으로 바뀌게 되었다. 인구 고령화와 만성질환증가, 전면(?)급여화에 따른 의료비 급증으로 건강보험재정이 악화되면 수가인상을 해주었다 해도 재인하를 추진할 수도 있고 진료 규제는 물론 무차별 삭감으로 의사들의 전문성은 훼손될 것이고 당장 경영 압박을 받을 수 있다. 의사들은 의약분업 과정에서 올랐던 의료수가의 인하라는 쓴 경험을 갖고 있으므로 재정 추계의 변경이나 과거의 행태를 감안할 때 정부를 신뢰할 근거를 갖고 있지 못하다.

셋째는 재정절감 만을 목적으로 하므로 의료의 질 저하를 초래할 수 있다.
정부는 보장성강화 정책을 발표하면서 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제도를 확대하겠다고 하고 사후 관리를 통한 재정절감대책을 내 놓았다. 또한 과잉진료를 방지하기 위해 지불제도 개편이나 총량관리제도, 급여와 비급여 혼합진료금지에 이르기까지 다양한 규제안도 고려하겠다고 했다. 진료비 심사 강화나 예비 급여를 통한 수가 통제와 진료 통제를 계획하고 있다고 볼 수 있다. 이는 전문가의 진료권과 환자의 선택권을 제한하는 것으로 의료의 질을 떨어뜨리고 의료 기술의 발달을 저해할 요인이 될 것이다.

선심성 정책의 강행보다 국민 건강을 위한 양질의 의료 서비스의 확보가 우선되어야 한다. 의료의 하향평준화를 막아야 하고 양질의 의료를 제공 받고 싶은 국민들의 욕구를 막지 않아야 한다. 실손 보험이 생긴 계기와 3300만 국민이 가입한 이유를 생각해보라. 좀 더 좋은 의료를 받고 싶어하는 국민들 여망의 산물이다.

넷째는 의료 공급체계가 붕괴될 수 있다.
의료전달체계는 각 의료 기관 간 고유의 역할이 제대로 수행되어야 한다는 것이 기본 원칙이다. 전면급여화를 실시하면 진입 장벽이 붕괴되어 상급 의료 기관으로의 환자 쏠림 현상이 더욱 가속화 될 것이다. 1차 의료 기관과 중소 병원의 경영 위기를 초래할 것이고 전 세계가 부러워한다는 대한민국의 의료 공급체계는 붕괴될 것이다.

정부가 추진하려하는 1차의료기관과 병원급 의료기관의 역할 분담은 의사 직역 간, 병원 규모 간의 분쟁과 불신을 야기 시킬 수 있다. 병원은 중증질환과 입원을 위주로 하고 1차의료기관은 외래 진료와 만성질환관리 위주로 한정하려면 개원의의 90%가 전문의이고 급성기질환을 담당하는 현 전문의제도부터 먼저 바꾸어야 한다. 근본적인 틀부터 바꾸지 못하고 의료기관의 역할 분담을 추진하는 것은 갈등만 초래하고 실현 가능성이 너무 낮다. 

2017년 8월 9일에 정부는 건강보험 보장율 확대를 통한 국민의료비 부담 줄이기 등을 주요 골자로 하는 `건강보험 보장성 강화' 정책을 발표했다. 이와 관련하여 국민들의 의료비 부담완화라는 기본 정책에 대한 긍정적인 반응도 있지만 다양한 문제점 때문에 서울시의사회에서는 8월 11일 `집행부 회장단, 대의원회 의장단, 감사단, 25개구의사회장 긴급 조찬회의'를 시작으로, 9월 1일 `건강보험 보장성 강화정책에 대한 토론회'를 개최하고, 9월 3일 본회 학술대회에서도 동 정책에 대한 재검토를 촉구하는 구호제창을 실시한 바 있다.

이어 대한의사협회는 9월 16일 임시대의원 총회를 개최하여 건강보험 보장성 강화정책과 한의사현대의료기기 허용 입법화 대응에 대한 비상대책위원회 구성을 의결했고 동 정책에 대한 투쟁 및 협상 전권을 위임했다.

서울시의사회에서도 지난 17일 서울시의사회 비대위 발대식을 개최했으며 대한의사협회 비상대책위원회에서 결정한 오는 10일 대한문 앞 전국회원 궐기대회에도 최대한 많은 회원이 참여할 수 있도록 적극적으로 홍보활동을 펼치고 있다.

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기사 댓글 2
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  • ㅇㄹㅇㄹㅇ 2017-12-11 00:34:51

    ㅋㅋ 돌팔이 아줌마..웃기지말고....니들 돈 줄어드니깐 그러는것 아녀.야..솔직해 지자.무슨 씨발아 국민건강 어쩌구 개소리여.이 사람아..   삭제

    • 454545 2017-12-11 00:33:11

      ㅎㅎㅎㅎ 이봐요 웃기지 말고..국민 팔지말고....비급여로 니들 돈 줄어 드니깐 그러는것 아녀 이 씨발아..말장난 하지마.이 씨발아.   삭제

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