심평원에서 적발된 부당청구 사례의 82.1%는 인력·시설·장비 신고와 관련된 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원(원장·김승택)은 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착을 위해 현지조사 결과를 5월 26일(금) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개한다.
심사평가원은 현지조사에서 나타난 주요 부당사례를 매월 공개키로 하고, 이번에 공개하는 부당청구 사례는 지난 3월에 실시한 현지조사 결과이다.
현지조사 결과를 공개하는 이유에 대해 심평원은 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 통해 관련법령 등에 대한 이해부족으로 발생할 수 있는 부당청구의 가능성을 요양기관 스스로 확인하고 개선할 수 있도록 하여 부당청구 발생 가능성을 사전에 예방하고자 하는 것이라고 설명했다.
심사평가원은 3월 13일(월)부터 3월 28일(화)까지 약 2주간 79개 요양기관을 대상으로 현장조사와 서면조사를 실시했으며, 79개 요양기관 중 77개 기관(97.5%)에서 부당청구 사실을 확인했다.
주요 부당청구 유형은 부당금액 순으로 △상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고하여 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았으며, 그 다음으로 △실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%, △무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, △요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%, △주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등 증량청구 0.1% 순으로 나타났다.
이번에 공개하는 주요 부당청구 사례는 ‘공단 건강검진에 포함되어 있는 검사료 이중청구’ 등 의과 6사례, ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구」등 치과 2사례’, ‘진료기록부에 변증(辨證)에 대한 기록을 기재하지 아니하고 청구’한 한방 부당사례를 포함하여 총 9개 사례이다.
이밖에 부당청구 세부 사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스를 통해 확인할 수 있다.
심사평가원 김두식 급여조사실장은 “앞으로 부당청구 사례공개 확대 등 적극적인 사전예방 활동 강화를 통해 현지조사에 대한 의료계의 수용성을 높이고, 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화 정착을 위해 노력할 것”이라고 밝혔다.
