검체·영상 수가를 낮추고 수술·처치·기능 수가는 인상하는 2차 상대가치개편안이 확정됐다. 이를 위해 정부는 3000억 원의 건보재정을 투입하고 사후에 보험수가에서 차감하기로 했다.

보건복지부는 지난 25일(화) 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 2차 상대가치개편안, 간호관리료 차등제 개선, 준중환자실 등 수가 신설 등을 의결했다.

제2차 상대가치개편 세부추진방안
우선 건정심은 제2차 상대가치개편을 통해 상대가치점수(업무량, 진료비용, 위험도)에 비용변화, 의료행위 특성 등 최근 임상현실을 적정하게 반영하고,  행위 유형 간 불균형을 조정하기로 했다.

이에 따라 상대적으로 보상 수준이 높은 검체·영상 분야의 상대가치 점수를 낮추고(약 5000억 원 규모), 약 3,500억 원을 투입하여, 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정한다. 당초 4년 동안 약 3,500억 원의 재정을 투입하기로 했으나, 3년 6개월에 거쳐 2차 개편이 이루어짐에 따라 실제 투입되는 금액은 약 3,000억 원으로 예상된다.

실제 투입 재정(3,000억 원) 중 약 1,300억 원을 환산지수 계약과정에서 차감하며 약 5,300여개 행위에 대한 제2차 개편 상대가치점수는 상반기 중 건정심 의결을 거쳐 오는 7월 도입되기 시작해  2020년 1월까지 단계적으로 도입될 예정이다.

2차 개편이 이루어질 경우 중증수술 등 필수서비스공급 확대 및 기피분야 전문인력 확충 등에 기여하고, 장기적으로는 건강보험체계 효율화 및 재정 안정화 효과를 달성할 것으로 복지부는 기대하고 있다.

간호관리료 차등제 개선
간호계 숙원이었던 간호관리료 차등제도 개선돼 종전 기준이었던 병상수가 환자수로 변경된다.

그간 우리나라는 외국과 달리 등급산정 기준을 환자 수가 아닌 병상 수를 기준으로 함에 따라, 병상가동률이 낮은 지방 중소병원은 높은 등급을 받기가 어렵고 효율적인 인력 활용에도 제약이 있었다.

특히 최근 대형병원 선호, 지방근무 기피 등의 현상으로 인해 지방병원의 간호인력 확보가 더욱 어려워짐에 따라 제도개선 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다.

이에 따라 지방의 병원급 의료기관을 대상으로 인력 산정 기준을 간호사 대비 병상에서 환자 수로 전환하여 실제 투입인력에 따라 등급이 결정될 수 있도록 했다.

취약지 병원의 경우 산정 기준 개선만으로는 간호인력 확보를 위한 등급 개선 효과가 미미할 것으로 예상되어 인력 확보를 위한 지원도 병행해 추진한다. 병원 규모에 따라 간호사 2～4명 고용에 필요한 인건비를 실제 고용 증가가 확인된 경우 분기별로 지원한다.

제도 개선이 실질적으로 간호인력 확충에 기여할 수 있도록 미신고 기관은 제도 개선 및 취약지 지원대상에서 제외하고, 간호 인력 증감, 등급 변동 등을 모니터링할 예정이다.

준중환자실(뇌졸중, 고위험 임산부) 수가 신설
뇌졸중, 고위험 임산부를 위한 수가도 신설된다. 현재는 중환자실과 일반병실의 중간 단계에 해당하는 병실이 없어, 부득이하게 많은 비용을 지불하고 중환자실에 입원하거나 일반병실에 입원하여 집중적인 진료를 받지 못하는 경우가 많다.

이에 준중환자실 수가를 검토하고 이번에는 우선 뇌졸중 집중치료실, 고위험임산부 집중치료실 수가를 신설하여 중증도에 따라 적절한 수준의 병실에서 체계적인 진료를 받을 수 있도록 한다.

뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌경색 등으로 내원한 환자에게 급성기 전‧후로 일반병실보다 더욱 집중적인 관찰과 관리가 가능하도록 하기 위해 신설한다.

수가 산정을 위해서는 별도의 공간에서 중환자실에 준하는 시설과 장비를 갖추고, 간호사 1인당 1.25병상 이하 수준(중환자실 6등급)으로 배치해야 한다. 상급종합병원 기준으로 입원료는 14만3,600원으로 중환자실 1등급 대비 52%(27만7,630원), 일반병실 1등급(4인실) 대비 158%(9만620원) 수준이다. 

입원료 산정을 위해서는 별도의 공간으로 구분하고 태아감시와 임산부 감시가 동시에 가능하도록 장비를 구비해야 하며, 소아과 전문의가 상주해야 한다. 인력은 간호사당 1.5병상, 수가 수준은 임산부‧태아의 동시 집중관리가 필요하다는 점 등을 감안하여 집중치료실 입원료(병원급 이상)는 11만원~16만원 집중관리료(의원 포함)는 1만원~3만원으로 결정했다.

중증질환 산정특례 확대 및 장기이식 적용기준 개선
중증보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 가족샘종폴립증 3종에 대해 산정특례를 확대 적용하기로 했다. 이들 3종 질환은 연간 대상자가 약 4만4,000명에 이르는데 중증도가 높고 평생 치료와 관리가 필요한 질환으로 산정특례위원회 논의를 거쳐 선정됐다.

특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.

장기이식 환자의 경우 희귀난치성질환 산정특례 적용을 받고 있으나, 임상현장에서 적용기준이 명확하지 않아 이를 개선하기로 했다. 현재는 장기이식술 자체의 포함여부가 명시되어 있지 않고 조직이식거부반응억제제 투여 당일에만 특례 적용이 가능하도록 규정되어 있다.

하지만 장기이식술과 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료를 받는 경우에는 산정특례 적용을 받을 수 있도록 적용기준을 명확히 했다.