지난해 9월 30일부터 시행된 ‘보험사기방지특별법’에 따라 건강보험심사평가원이 공공심사를 맡아 수사기관 의뢰 시 민간보험의 입원적정성을 심사하는 것에 대한 문제 제기가 이어지고 있다. 민간보험사의 이익과 직결되는 업무를 공공기관인 심평원에서 수행하는 것은 적절치 않다는 지적이다. 최근에는 입원적정성 심사비용을 건강보험 재정에서 부담하고 있는 것에 대한 문제 제기와 함께 이를 민간보험사에서 부담토록 해야 한다는 개선책도 국회에서 제기됐다.
이와 관련 심평원 심사관리실 김충의 실장(사진)은 “요양급여, 비용심사, 요양급여의 적정성평가를 수행하는 심평원이 전문성과 공정성을 바탕으로 입원적정성 심사를 맡는 것이 적절하다”는 입장을 표명했다.
그는 “보험사기는 선량한 가입자에 대해 막대한 피해를 입히고 막대한 사회적 비용을 초래하는 범죄행위로서 최근 사기수법도 점점 지능적으로 진화하고 있다”면서 “이를 관리하는 것은 국가의 당연한 기능으로 수사·재판을 검경과 법원에서 맡듯이 심평원에서도 입원적정성 심사업무를 수행하는 것”이라고 밝혔다.
특히 “입원적정성 심사업무는 무엇보다 의료에 대한 전문성과 공정성이 필요하기 때문에 전문심사기관인 심평원에서 수행하는 것이 바람직하다”면서 “심평원은 늘 제3자의 입장에서 전문성과 공공성, 객관성에 입각해 심사업무를 수행하고 있다”고 강조했다.
그는 “이러한 차원에서 심평원 상근위원 10명과 대한의사협회, 대한병원협회 등 외부위원 9명이 참여해 구성된 공공심사위원회 1차 회의도 마무리됐고 이달 중 2차 회의를 진행할 계획”이라고 전했다.
건강보험 재정을 통한 입원적정성 심사비용 재원 조달 문제와 관련해서는 “보험사기방지특별법 시행으로 심사의뢰 건수가 급격히 늘어나 심평원도 업무처리가 늦어지는 등 어려움을 많이 겪고 있다”면서 “현재 심사비용 조달 방안을 달리하는 내용을 담은 관련 법률 개정안이 두 건 발의돼 있는데, 안정적인 입원적정성 심사업무 수행을 위해 필요한 규정이 하루 빨리 마련되길 기대한다”고 밝혔다.
심사관리실 업무는 심사사후관리, 이의신청 및 심판청구, 공공심사 업무 등 3가지로 나눌 수 있는데 이의신청 및 심판청구의 경우, 법정 처리기간을 초과하는 만성적인 업무지연이 발생하고 있는 상황.
이와 관련 김충의 실장은 “이의신청 지연 문제를 해결하기 위해 현재 전산시스템 개선을 진행 중이며 곧 시범사업을 거쳐 시행에 앞서 전체 요양기관에 전자문서 청구를 적극 안내할 예정”이라면서 “요양기관들의 많은 참여를 당부드리며 지속적으로 관계자들을 만나 의견을 수렴하는 노력을 게을리 하지 않을 것”이라고 밝혔다.
