최근 일부 언론을 통해 보도된 건강보험 진료비 청구·지급체계 일원화 방안에 대해 심사평가원이 사실이 아니라고 정정에 나섰다.

현재 요양기관 진료비 청구 업무는 건강보험심사평가원이, 진료비 지급 업무는 국민건강보험공단이 담당하고 있지만 앞으로는 두 기능을 공단으로 일원화시켜 건보재정 누수를 막는 방안을 기획재정부에서 추진하고 있다는 내용의 기사가 최근 일부 언론을 통해 보도돼 큰 주목을 받았다.

이와 관련 심평원 기획조정실 송재동 실장(사진)은 10일 출입기자협의회와 만나 “진료비 청구·지급 일원화는 확정되지 않은 사실로, 기재부에서도 건강보험 진료비 심사 체계 개편과 관련된 기능조정 방안 등은 아직 연구용역이 진행 중인 사안으로 확정되지 않았음을 밝혔다”고 강조했다.

그는 “진료비 청구·지급 일원화는 심평원 전신인 의료보험연합회 시절 지나치게 재정안정성만을 위주로 진료비 심사가 이뤄지고 있다는 의료계의 문제 제기가 지속됨에 따라 독립적인 전문 심사기관을 만들어 심사의 공정성·객관성을 확보토록 한 입법취지를 훼손하고 청구기관과 심사기관 간 역할에 대한 국민의 혼란만 야기할 것”이라고 지적했다.

그는 “앞으로도 심평원은 지속가능한 건강보험을 위해 보건의료지출관리 기관으로서의 역할과 책임을 흔들림 없이 다하는 한편, 심평원의 기능과 역할을 국민들에게 정확하게 알리기 위해 노력할 것”이라고 밝혔다.

올 초부터 본격적으로 진행되고 있는 심평원 본원 종합병원 심사 기능의 9개 지원 이관에 대해서는 “종합병원 진료비 심사 업무의 지원 이관은 현장중심 진료비 심사체계 강화와 지역의료 균형발전을 위해 오래전부터 계획하고 준비해왔던 사항”이라고 설명했다.

특히 “심사의 일관성·전문성 확보를 위해 사전에 의료기관별 진료와 청구 경향을 분석하고 시범운영을 실시함과 동시에 각 지원에 종합병원 심사 경력직원 및 상근 심사위원을 집중 배치했다”고 강조했다.

그에 따르면 종합병원 심사 이관을 본격 추진하기 앞서 일부 지원에서 종합병원 심사를 시범운영한 결과 평균 심사조정 일치율이 98.1%로 집계됐다. 지원별로 살펴보면 △서울지원 98.1%, △부산지원 97.6%, △광주지원 97.9%, △수원지원 98.4%의 일치율을 나타냈다.

시범운영 결과에 대해 송재동 실장은 “의학이 가진 고도의 전문성과 이로 인해 객관성 확보가 어려운 점 등을 감안하면 종합병원 지원 심사 시범운영 결과 나타난 심사조정 일치율이 상당히 높게 나온 것으로 생각된다”면서 “이는 의약단체에서도 인정한 부분”이라고 언급했다.

의료계에서 지속적으로 문제를 제기하고 있는 심사 일관성 부재 지적과 관련해서는 “수도권,  충청·전라권, 경상권으로 분류된 권역별 분과위원회와 지역심사평가조정위원회의 전국단위 구성·운영을 통해 지원 간 심사 일관성 및 전문성을 도모했으며 ‘심사모니터링 시스템’, ‘지식기반심사시스템’ 구축과 전 지원이 참여하는 ‘심사일관성 협의체’의 연중·상시 가동을 통해 심사결과 상시 모니터링 및 검증체계를 강화했다”고 설명했다.

심평원 인천지원 설립이 오는 7월로 구체화된 가운데 송 실장은 “인천은 서울과 부산에 이어 300만 인구에 달하는 수도권 최대도시임에도 수원지원 관할로 분류돼 현장지원의 애로사항이 많았다”면서,  특히 “수원지원 지역심사평가위원 총 90명 중 단 1명만 인천지역 의사일 정도로 인천지역 임상 의사의 지역심사평가위원회 참여가 어려운 실정이어서 인천지역 의약단체에서도 지원 설치를 지속적으로 요구해 왔다”고 필요성을 설명했다.

그는 또 “인천은 진료비 증가율이 전국 평균보다 높고 CT, MRI 등 검사장비를 이용한 진료·청구 경향 등으로 지역 특성을 반영한 현장지원 강화 필요성이 있다. 이는 다른 지역도 마찬가지”라면서 “종합병원 진료비 심사 업무의 지원 이관과 인천지원 신설을 계기로 적정 진료 및 자율적 진료행태 개선, 지역의료 균형발전을 위한 현장중심 지원활동을 지속적으로 강화할 계획”이라고 밝혔다.

공급자단체 몫의 비상임이사수를 한 명 줄여 전체 비상임이사 수를 줄이려는 계획은 의료계의 반대에도 불구하고 계속해서 추진한다는 입장을 나타냈다.

공공기관운영법률에 따라 공공기관 이사 수는 15인 이하로 제한되고 심평원 이사회 역시 현재 원장과 상임이사 3인(기획상임이사, 개발상임이사, 업무상임이사), 비상임이사 11인 등 총 15인으로 구성돼있다.

그러나 심평원은 업무이사직을 심사이사와 평가이사로 나눠 상임이사를 한 명 더 증원하기 위해 현재 5명인 공급자단체 몫 비상임이사 수를 4인으로 줄인다는 계획이다. 이에 따라 비상임이사 수 하향 조정 내용을 담은 건강보험법 개정안이 김상희 의원에 의해 발의됐지만 최근 열린 국회 법안 소위를 통과하지 못했다.

의약단체들은 의료공급자 몫 이사수를 줄일 경우 의약계의 참여를 지나치게 제한하고 이사회의 균형까지 심각하게 깨트릴 가능성을 우려해 크게 반대하고 있다.

현재 각 직능을 대표하는 심평원 비상임이사진은 공익 대표 2인(보건복지부 추천 1인, 건보공단 추천 1인), 가입자 대표 4인(소비자단체 추천 1인, 노동조합 추천 1인, 한국경영자총협회 추천 1인, 농어업인단체 추천 1인), 5개 공급자단체 대표 5인(대한의사협회 추천 1인, 대한병원협회 추천 1인, 대한약사회 추천 1인, 대한한의사협회 추천 1인, 대한치과의사협회 추천 1인)으로 구성돼있다.

이와 관련 송재동 실장은 “법률 개정 이후에 대비해 의료공급자 대표 비상임이사 회의, 의약단체장 면담 등을 추진했고 향후에도 국회, 정부부처 등에 증원 필요성을 설명하고 의약단체장 간담회 등을 지속적으로 추진하는 등 합의가 이뤄질 수 있도록 노력할 것”이라고 밝혔다.

특히 “4개 공급자단체 추천으로 이사회를 구성하더라도 5개 단체가 순환방식으로 고르게 이사회에 참여할 수 있도록 관련 규정을 보완할 것”이라고 강조했다.