“3차 병원 가정의학과는 환자쏠림 현상을 유발시키는 주범이 아니다. 이는 가정의학과를 통해 발급된 진료의뢰서 건수가 전체 초진 진료환자의 2% 이내로, 극히 적기 때문”이라며 ‘가정의학과는 의료전달체계 왜곡과 무관함’을 거듭 강조하는 양윤준 대한가정의학회 이사장(일산백병원 가정의학과 교수).

양 이사장은 “진료의뢰서 남발은 완전히 없어졌다. 꼭 필요한 경우에만 발행하고 있다. 정확한 근거는 없지만, 어떻게 보면 의원급에서 발행하는 것 보다 더 낮을 수도 있다. 어쨌든 상당히 미미한 상황인데 그게 의료전달체계에 큰 해를 끼치고 있다고 호도되고 있다. 교각살우의 우를 범하지 말아야 한다.”며 톤을 높였다.

양 이사장은 ‘가정의학과의 3차병원 환자쏠림 창구 역할 의혹’에 대해 'K병원의 2014년도 의뢰환자건수 조사 통계' 등 정확한 근거 제시를 통해 강력히 부정하고 “정작 3차병원 환자쏠림 유도와 의료전달체계 확립 걸림돌은 따로 있다“고 말했다.

그가 주요인으로 지적한 것은 다름 아닌 △건보공단이 발행하는, 진료의뢰서를 대용할 수 있는 일반검진결과 통보서와 △‘되의뢰’에 대해 기일없는, 진료의뢰서의 무한한 유효기간 등이다.

양 이사장은 학회의 ‘의료전달체계 확립안’을 통해 “가정의학회는 지난 35년간 일차의료의 가치와 중요성을 강조하고 일차의료를 옹호하는 가운데 양질의 일차의료 의사 배출 등 질적 향상을 통해 의료전달체계 확립에 노력해 왔다”며 학회 나름의 기여를 강조했다.

양 이사장은 “의료전달체계가 성공적으로 정착하려면 국민으로부터 신뢰받는 질높은 일차의료 전문 의료인 양성이 필수 요건”이라며 “이를 위해 일차의료 전문의 수련과 보수교육을 위한 정책적 지원과 배려가 필요하다”고 말했다.

양 이사장은 특히 “일차의료의 개념 정립을 위해 용어 선택에 신중을 기해야한다”며 “‘일차의료’는 ‘동네의원’과 같은 의미가 아니다. ‘동네의원’과 ‘상급병원’으로 구분하는 대신 ‘일차의료’와 ‘자문의료’(가칭)으로 구분해 나가야한다”고 지적했다.

또 양 이사장은 “별도의 일차의료 수가 체계 신설이 필요하다. 제시된 일차의료 활성화를 위한 수가체계 개선은 미봉책에 그칠 것으로 우려된다. 일차의료의 강화와 질 향상을 위해서는 일차의료 고유의 특성에 적합한, 보다 근본적인 수가체계 마련이 필요하다”며 “일차의료 제도 및 수가체계 개편 그리고 시범사업 실시 등에 대한 연구 지원과 정책적 배려가 필요하다”고 말했다.

양 이사장은 “구체적으로 현행 제도에서 왜곡 요인에 대한 평가와 대처방안이 필요하다”며 “진료의뢰서 유효기간 설정 및 회송, 되의뢰에 대한 규정 및 보상책과 건강검진 유소견자의 의료전달체계 왜곡에 대한 제도적 보완이 필요하다”고 지적했다.

양 이사장은 지난 해 가을 가정의학회가 만든 ‘메르스 후속대책을 위한 의료전달체계 개선안’도 전하면서 “메르스 사태와 의료전달체계 문제의 요지는 주지하다시피 (잠복기 특성과 함께) 메르스 주요전파는 초기 메르스 감염의 특징을 알지 못했던 초기에 주로 발병했으며 대부분 진료를 위해 자유로운 방문이 가능했던 응급실(응급센터) 통한 감염이었다”며 “상급병원 가정의학과를 통한 감염은 아니었다.”고 잘라 말했다.

양 이사장은 “가정의학회는 메르스와 같은 질병의 유행이 우리나라 의료시스템에 큰 문제가 된다는 판단아래 의협과의 협조를 통해 의료전달체계 회복을 통한 일차진료 환경을 개선해야 한다는데 적극 동의한다.”고 밝혔다.

특히 양 이사장은 앞서 언급한 ‘진료의뢰서 발행과 관련된 상급종합병원 가정의학과의 실제’와 관련, “그동안 상급종합병원 가정의학과의 예외규정이 의료전달체계를 손상시킨다는 일부의 의견이 있었다. 그러나 실제 가정의학과를 통해 타과로 의뢰되는 환자는 놀랄만큼 적다.”며 구체적인 데이터를 공개했다.

양 이사장은 “첫째 우리나라 상급종합병원에서 가정의학과의 환자 점유율은 매우 낮고<2012년 전국자료. 전국 상급종합병원 가정의학과에 내원한 환자수 59만4004명. 이중 5%인 2만9880명이 타과로 의뢰(5%)> 둘째, 상급종합병원 전체환자중 가정의학과를 통한 진료의뢰비율은 극소수<가정의학과 외래환자수는 3차 병원 전체 환자의 1-3%에 불과. 가정의학과에서 타과 의뢰 환자수는 3차병원 전체 환자의 0.14% 불과>”라며 일부에서의 우려를 불식시켰다.

양 이사장은 “결론적으로 상급병원 가정의학과를 통한 진료의뢰서 발급억제는 이렇게 자율적으로 잘 통제되고 있다.”며 “그러면 진료의뢰서 문제는 어디서 발생하는가?”라고 되묻고 그 진원지로 ‘진료의료서의 무한한 유효기간’과 ‘진료의뢰서 대용의 수많은 건보공단 검진결과 통보서’를 지목했다.

양 이사장은 일례로 “S병원에 내원한 초진환자 45만4784명의 진료의뢰서 유효기간은 얼마인가? 더욱 시급하고 중요한 문제는 진료의뢰서의 무한한 유효기간이라고 할 수 있다. 10년, 20년이 지나도 소화기내과 진료를 상급종합병원에서 바로 볼 수 있다. 그리고 여러 진료과에 협진의뢰서로 협진을 의뢰했다면 다양한 협진과들 또한 한번의 협진의뢰서로 시간이 몇 년 경과했다 하더라도 진료의뢰서 없이 진료 볼 수 있다.”고 구멍뚫린 환자쏠림 현상의 근원을 설명했다.

양 이사장은 이에대해 “진료의뢰서의 유효기간과 종결을 결정하는 제도가 없다.”며 상급병원에 의뢰된 환자의 개원가로의 되의뢰를 평가하고 이를 의협이 자율적으로 시정조치하는 장치를 강력히 건의했다.

양 이사장은 또 다른 진료의뢰서 발급 루트로 국가검진 등을 지적했다.

양 이사장은 “우리나라 모든 성인은 매 2년마다 진료의뢰서를 발급받고 있다”며 “2012년 건보공단의 건강검진통계연보를 보면 일반건강검진 대상자가 1567만3188명으로 나온다. 그중 79.2%인 1141만9350명이 일반검진을 받고 52.3%가 유질환 또는 질환의심판정을 받는다.(597만명)”고 말했다.

양 이사장은 “그런데 문제는 일반검짐결과통보서 자체가 진료의뢰서로 이를 통해 상급종합병원에서 진료받을 수 있다.(일차의료기관으로 유도하지 않고 상급종합병원으로 바로 유도함)”며 “이에 더해 암검진은 전체 대상자가 2004만9000명이다.(2012년) 그중 39.4%가 암검진을 받았으며 암이 아니어도(치밀유방등, 240만명으로 추정) 유소견시 암검진 결과표도 진료의뢰서로 사용된다.”고 구멍뚫린 진료의뢰서 제도의 실상을 전했다.

양 이사장은 “이같은 문제와 관련, 가정의학회는 해결책으로 △상급종합병원내 진료의뢰 및 (되의뢰) 회송평가위원회 설치 △회송 평가위원회 구성(약 5인 이내) △회송평가위원회 역할 △일반검진, 암검진 유소견자의 일차의료기관에서 우선관리하도록 조처 △지정된 되의뢰 기일이 없는 진료의뢰서의 유효기간 규정 등을 제안했다.

이중 ‘상급종합병원내 진료의뢰 및 (되의뢰) 회송평가위원회 설치’의 경우, 6개월 마다 진료의뢰 및 회송 평가하고 적절한 진료의뢰 및 회송시 가산 인정(AE100 코드의 활성화)하며 진료의뢰된 질환중 일차의료기관에서 충분히 관리될 수 있는 질환일 경우, 회송의무화 및 환자의 본인부담금을 상향 조정한다는 내용이다.

또 ‘회송 평가위원회 구성’(약 5인 이내)의 경우, 위원장은 의협 파견 1인, 위원은 지역의사회 2인과 상급병원 가정의학과 1인 그리고 상급병원 보직자 1인으로 구성한다는 것이다.

회송평가위원회 역할과 관련, 역할은 진료의뢰된지 6개월(종양, 골절, 수술 등 입원치료환자 포함) 이상인 환자를 대상으로 일괄 되의뢰를 권고하되 상급종합병원 진료의사(전문의)가 지속적으로 진료가 필요하다고 요청을 하면 심사하여 상급병원 진료를 받게하고 되의뢰 대상임에도 환자가 상급병원 진료를 계속 받기를 원하는 경우, 의료보험적용 비율을 낮추어 본인부담금을 상향시키는 방안을 적용한다는 내용이다.

이외에도 양 이사장은 ‘가정의학과의 노인의학 강화’와 관련, “어떠한 가정의학과 의사도 노인의학전문가로 거듭나 노인주치의가 되게 하겠다는 것이다. 국민들로부터 ‘가정의학과 의사는 모두 다 노인의학 전문가다. 주치의역할을 잘해준다’는 인식을 심으려고 한다. 이를 위해 말로만이 아닌 수련과정 강화와 시험, 연수강좌 등을 통해 정착시키고 대국민 홍보도 병행한다는 복안”이라고 밝혔다.

특히 양 이사장은 “지난 5년 동안 코아리뷰를 통해 노인의학 과정을 강화해 오고 있었다”며 “그러나 이제부터는 전문의 시험을 보려면 이러이러한 수련과정을 거쳐야 하고 또 노인의학의 이러한 부분을 이수해야만 시험 자격이 부여되는 등의 규정 개정 작업을 오는 5월말 까지 마치고 최종 확정할 예정이다. 즉, 이제 노인의학이 필수가 되는 것이다. 이후 의학회와 보건복지부의 승인을 받아 실제 시행하게 된다. 이게 현 집행부의 가장 큰 사업”이라고 힘주어 말했다.

양 이사장은 ‘세부전문의’ 및 ‘분과전문의제도’와 관련, “일단 분과전문의 보다 세부전문의가 더 좋다는 입장이다. 내과와 가정의학과. 신경과 등 몇 개 과와 함께 하면 제일 좋고 과 간에 의견조율이 안되고 내과에서 분과전문의로 가면 가정의학과도 노인의학 분과전문의로 갈 것”이라고 밝혔다.

이어 양 이사장은 “사실 일차의료기관에서 노인의학 공부를 열심히 해서 노인의학주치의가 많아져야 한다는게 중요하다. 분과전문의와 세부전문의제도는 꼭 필요한 것은 아니다. 만들어도 안만들어도 그만이다. 분과전문의나 세부전문의제도도 굳이 못만들 이유도 없다. 전국에 노인의학 전문가가 쫙 퍼지는게 중요하다”고 말했다.

양 이사장은 '노인의학 매뉴얼 제작'과 관련, “가정의학회에서 노인의학 매뉴얼을 만들 예정이다. 임상술기 등 현실적으로 바로 활용할 수 있는 매뉴얼 형식으로 만들어 노인의학을 쉽게 할 수 있도록 하기 위한 것으로 이미 구상은 다 되어 있다.”고 전했다.

양 이사장은 “노인의학 매뉴얼은 교과서 보다는 쉽게 찾아볼 수 있는 핸드북 개념이다. 어느 병원에서나 매뉴얼에 맞춰 진료할 수 있도록 하려는 것이다. 어느 병원, 어느 가정의학과 선생에게 가도 질높은 진료받을 수 있게 하는게 목적”이라며 ‘진료표준화가 목표임’을 뚜렷하게 밝혔다.