현안 및 문제점

건강보험 및 심사평가

건강보험 심사제도 관련 93.6%가 `불만족'

`가계비 대비 보건의료비중 부적절' 69.5%

`질병군별 포괄수가제에 참여' 20.4%뿐

DRG 전면시행에 대해서는 91%가 `반대'

　요양기관 강제지정제하에서 모든 의료기관의 의료행위에 직간접적 영향을 주고 있는 현행 건강보험제도 및 심사평가제도에 대한 의견을 물었다. △현행 심사제도에 대한 만족도 △심사시 삭감의 주요원인 △전면 시행을 앞두고 논란이 있는 포괄수가제 참여여부 및 전면도입에 대한 찬반의견, 그 이유에 대하여 각각 질문을 던졌다. 더불어 건강보험 재정과 관련하여 △가계비 대비 의료비 비중 △적정 보험료율에 대한 의견을 알아보았다.
　Q1. 건강보험심사평가원에서 수행하고 있는 현행 심사제도에 대해 만족하십니까?
　우리나라 건강보험 심사제도에 대해서는 응답자의 대부분인 93.61%가 불만족스럽게 여기고 있는 것으로 나타났다. `보통'이라고 응답한 경우는 6.19%에 그쳤다.
　Q2. 현재 가계비 대비 보건의료비중은 적절하다고 생각하십니까?
　가계비 대비 보건의료비중에 대해 “부적절하다”는 의견이 69.54%로 절대 다수를 차지했다. “보통”이라는 중립적인 응답도 28.66%를 보였으며, “적절하다”는 의견은 1.8%로 미미한 수준에 그쳤다. 특히 전공의들의 경우 중립적인 응답이 32.73%로 타 직역에 비해 높은 편으로 조사됐다.
　Q3. 우리나라 건강보험료율은 3.9%로서, 독일 14.4%, 프랑스 13.55%, 일본 8.85% 등 OECD국가들에 비해 매우 낮다고 알려져 있습니다. 귀하가 생각하는 적정 보험료율은 어느 정도입니까?
　현행 3.9%수준의 보험료보다 인상해야 한다는 질문에 대해서 개원의, 교수, 전공의 등 모든 직역에서 90%전후의 높은 찬성률을 보였다. 무조건적인 인상 요구보다는 전체 응답자의 70.93%가 “3.9%이상 10%미만으로 인상해야 한다”는 합리적인 기준을 제시했다. 이어 “10%이상 20%미만으로 인상해야 한다”는 의견이 19.22%로 다수를 점유했다.
　Q4. 현행 심사제도에서 귀하의 경우 주로 삭감되는 이유는 무엇 때문입니까?
　심사에 있어서 삭감되는 이유는 대부분 심사기준의 경직성에 의한 것으로 나타났다. “심사 기준이 획일적이기 때문”이라는 응답이 42.17%, “심사기준이 과도하기 때문”이라는 응답이 35.35%로 각각 집계됐다. 직역별로 볼 때 특이할만한 사항은 “단순오류에 의한 삭감”에 대한 응답이 개원의(12.47%)가 봉직의(3.48%)등 다른 직역보다 2∼3배 높게 나타났다. 또한 “삭감기준이 과도하다/획일적이다”라는 의견은 대학교수(40.00%, 46.67%)의 경우 타 직역들 중 가장 높은 응답률을 보였고, 상대적으로 개원의(32.90%, 40.62%)의 경우 타 직역에 비해 5%이상 낮은 응답률을 보였다.
　기타 의견으로는 심사진의 비전문성과 수준미달, 진료에 대한 규격화, 자의적 기준, 보험재정 절감 및 보험공단의 흑자경영을 위한 무차별 삭감, 의사의 책임(코드 찾기 어려움), 제도상의 결함(신기술의 적용이 오래 걸림) 등이 지목됐다. “세계공통의학기준외에 심평원 기준이 존재한다”는 통렬한 비판도 있었다.
　Q5. 귀 의료기관은 질병군별 포괄수가제(DRG)에 참여하고 계십니까?
　Q6. 귀하는 질병군별 포괄수가제(DRG) 전면 시행에 대하여 어떻게 생각하십니까?
　Q6-1. 질병군별 포괄수가제 (DRG) 전면 시행에 찬성하는 이유는 무엇입니까?
　질병군별 포괄수가제는 현재 20.39%가 참여하고 있는 것으로 나타났다. 그러나 포괄수가제 전면 시행에 대해서는 거의 대부분인 91.00%가 반대하고 있는 것으로 조사됐다.
　포괄수가제에 대해 찬성하는 응답자의 의견 중에서, 개원의의 경우 주요 이유는 “진료비 청구 등 행정업무의 간편화”(41.94%)로 나타났다. 이에 비해 봉직의들 가운데 특히 전공의는 “불필요한 의료자원의 낭비 억제” 항목의 응답이 많았다(봉직의 : 39.13%, 전공의 : 50.00%).
　Q6-2. 질병군별 포괄수가제(DRG) 전면 시행에 반대하는 이유는 무엇입니까?
　전면 도입에 대해 반대하는 가장 큰 이유는 “다양한 중증도 및 개인차 반영 불가능”(38.34%)이 가장 높게 나타났다. 이어 “의료의 전문성과 자율성 침해(24.38%)” “의료서비스의 질 하락(23.61%)” 순으로 나타났다. 그 외 중증환자의 기피현상 우려(7.16%), 병원 진료비 수입감소(3.20%), 의료사고에 대한 법적 안전장치 미비(2.66%) 등이 반대 이유로 집약됐다.
　기타 의견으로는 “저수가하에서는 어느 것 하나 보완될 수 없다” “제도의 전면 시행 후 삭감당하여 이의를 제기하면 `바위에 계란 던지기'식으로 당할 것이 뻔하다”는 등의 장탄식이 있었다. 또한 “조기퇴원을 종용하는 의료진과 좀 더 회복 후 퇴원을 원하는 환자사이에 분쟁이 우려된다” “강제지정폐지하고 나서 이를 원하는 의사가 하도록 선택권을 주어야 한다” 등이 소수 의견으로 모아졌다.