그러나 핵심인 ‘제3자 지불제도 운영체계’ 선택과 관련, ‘보험회사 중심체계’와 ‘심사평가원을 경유한 중앙관리기구 중심 체계’ ‘민영심사기구 중심 체계’ 등 3개 방안이 제시된 가운데 특히 병원계는 의료계와 보험업계를 중심축으로한 ‘민영심사기구 중심체계’를 강조, 이를 둘러싼 갈등이 예상된다.
이는 오늘(13일) 오전10시 국회의원회관 1층 소회의실에서 이성남·최영희 의원실 주최로 열린 ‘보험금 수령, 원스톱 서비스 가능하다!-민간보험 보험금 청구 편의개선 방안을 중심으로’ 제목의 정책토론회에서 주제발표와 지정토론을 통해 발표된 내용이다.
이날 주제발표자인 보험연구원 정책연구실 조용운 연구위원은 “민영건강보험 운영체계 개선 방안과 관련, 상환제로 인해 발생하는 피보험자의 권익침해와 보험자에게 발생하는 불합리한 문제를 해소하기 위해서 제3자 지불제도 도입이 필요하다”고 밝혔다.
이와함께 “이럴 경우, 의료공급자는 환자(피보험자)로부터 동의 획득후 보험회사에 직접 청구가 가능하다”며 “청구방식에는 EDI방식과 서면청구 방식이 있으나 실손보장보험의 지급보험금은 소액으로 빈번히 발생하므로 EDI방식이 바람직하다”고 강조했다.
조 연구위원은“진료수가에 대해 국민건강보험기준이 정하고 있지 않은 부분에 대한 청구서식의 코딩 및 표준화가 필요하다”며 “이는 의료기관이 피보험자의 본인부담금 산출을 용이하게 하고 EDI시스템을 이용할 경우, 전산 구현이 용이하게 됨는 등 의료기관의 행정간소화에 도움이 되기 때문”이라고 덧붙였다.
‘사전심사·평가 근거 마련’관 관련, 조 연구위원은 “국민건강보험의 비급여의료에 대해 별도의 진료수가 산정기준이 마련되어 있지 않으므로 이를 마련할 필요가 있으며 국민건강보험에서 정하지 아니한 진료수가의 산정(가칭 민영건강보험진료수가에관한기준)은 보험회사와 의료계간 계약금액에 의거 산정해야 한다”고 밝혔다.
또 “심사·평가를 위한 법적 근거와 심사결과를 진료비 지급시 당연 적용토록 하는 내용을 보험업법에 명시할 필요가 있다”고 밝혔다.
특히 조 연구위원은 ‘제3자 지불제도 도입과 사전심사·평가체계 구축 방안’과 관련, “의료기관과 약국이 보험회사에 진료비를 청구하여 피보험자의 편익이 증대되고 의료괴관에 대한 사전심사·평가가 가능하게 할 수 있는 구조는 첫째, 보험회사 중심의 체계 둘째, 국민건강보험심사평가원(심평원)을 경유한 중앙관리기구 중심 체계 셋째, 민영심사기구 중심의 운용체계가 있을 수 있다”고 3개 유형을 제시했다.
조 연구위원은 이들 운영체계의 장단점과 관련, “‘보험회사 중심체계’는 기존의 보험산업 인프라를 최대한 활용하고 사적자치의 원리에 따른 운영이라는 장점이 있는 반면 의료기관과 약국은 진료내역을 보험회사에 별도로 송부하는 어려움이 그리고 보험회사는 의료기관 등으로부터 상세한 진료내역을 별도로 획득해야 하는 어려움이 있다”고 밝혔다.
’심평원 중심체계‘의 경우, 조 연구위원은 “의료기관과 약국이 진료내역을 보험사에 별도 송부할 필요가 없으며 추가적인 전산시스템 구축이 불필요하는 등 장점이 있다”며 “그러나 전체 청구건을 심평원에 의뢰하게 되어 수수료가 증가되고 사적자치의 원리가 훼손될 수 있다는 단점이 있다”고 언급했다.
그리고 ’민영심사기구 중심 체계‘의 경우, 조 연구위원은 “사적 자치의 원리가 강화되고 심사자와 비례보상결정자가 동일하기 때문에 절차가 간단한 반면 의료기관과 약국은 진료내역을 민영심사기구에 별도 송부하는 것을 비롯 추가적 청구 및 지급을 위한 전산시스템 구축, 공보험부분에 대한 데이터 공유 어려움, 중복청구 적발 어려움 등 단점이 있다”고 밝혔다.
이어 지정토론에서 서울대병원 의료정보센터 김주한 교수는 ‘민경건강보험금 청구지불 시스템 개선’이란 발표를 통해 “민영보험이 급속히 성장하고 있는데 반해 보험금 상환제로 인해 상환청구 절차 복잡성 및 상환청구 포기, 보험금 수령에서의 의료기관 소외 등의 문제가 발생하고 있다”며 “청구시스템 개선으로 의료공급자와 소비자-보험자간의 갈등 및 분쟁의 합리적 조정이 필요하다” 강조했다.
김 교수는 민영보험금 청구문제점 및 개선 방안과 관련, “현재 의료기관에서 발급되는 진단서의 3분의 2 이상은 민영건강보험 청구용으로 파악되고 있다”며 “향후 제3자 지불제도 도입이 이루어질 경우, 민영보험금 청구 및 수령절차자 매우 간소화되는 것은 물론 보험금 지급기간도 단축되는 등 관련산업 활성화에 크게 기열할 것으로 기대된다”고 밝혔다.
김 교수는 제3자 지불제도가 도입될 경우, “정보망은 기존의 인터넷 말에 고도의 보안기술이 적용된 웹기술에 기반한 문서교환이 적절한 것으로 판단되며 청구관련 서식 등 관련정보의 구조화 및 표준화를 위해서 서류의 송수신 주체인 의료단체와 민영보험자 단체의 참여를 통한 구조화-표준화 기구의 설립이 필요하다”고 밝혔다.
김 교수는 제3자 지불제도 및 사전심사 평가체계 구축과 관련, “제3자 지불제도 도입은 운영체계 효율화를 위해 반드시 필요한 과제”라며 “도입될 경우, 별도의 민영건강보험 심사기구가 의료기관의 의료서비스 적정성 등에 관한 평가 등이 원만한 합의점을 찾기 위해 의료공급자의 자율성을 제고할 수 있도록 민영건강보험 심사기구의 구성 및 운영에 의료계의 참여가 필수적”이라고 못밖았다.
특히 김 교수는 제3자 지불 운영체계 도입과 관련, “보험회사 중심, 심평원 경유, 민영심사기구 중심 3가지 모형중 ‘심평원 경유‘는 전산체계 구축비용의 절감 등의 효과는 있겠으나 모든 진료정보와 가격정보의 집중에 의한 상당한 부정적 영향이 나타날 것”이라며 부정적 견해를 밝혔다.
또 “정보비대칭에 따른 의료계와 보험업계의 피해가 우려되며 급여범위 결정에서 더 나아가 비급여 행위에 대한 결정 등에 있어 기존의 국민건강보험체계와 민영건강보험체계의 상이성에 따른 상당한 갈등도 예상된다”며 ‘실례로 국민건강보험 급여범위를 축소할 경우, 민영보험의 보험금 지급액에 상당한 영향력을 미칠 수 있다“고 지적했다.
한편, 다른 지정토론자인 강원의대 의학과 정승준 교수는 ‘국민편의성을 위한 민영건강보험의 제도개선’을 통해 “복잡한 절차를 거쳐야 되는 보험금 지급에 대한 불만 등 문제점을 해결하고 단순하고 안정적이며 보다 효율적인 민경건강보험 청구체계를 위해서는 보험금 청구업무를 일괄적으로 처리할 수 있는 청구시스템이 구축되어야 한다”며 제3차 지불제도 도입의 필요성을 지적했다.
생명보험협회 김재훈 상무는 ‘민영보험 제3자 지불방식 도입관련’을 통해 “민영의료보험 보험금 지급청구 간소화를 위한 제3자 지불방식은 보험금 청구 시간과 비용을 절약할 수 있게 되고 중복가입자가 여러 회사에 보상청구하는 불편도 해소할 수 있는 등 고객 편의성 증대차원에서 효과적인 측면이 있다”고 긍정적 입장을 보였다.
그러나 김 상무는 “△상품의 표준화, 청구서식 표준화, 비급여부분 전산화 등 전산인프라의 우선 구축을 비롯 △중복심사 등으로 인한 낭비 최소화 방안 마련 △의료기관의 과잉진료 방지 계도 및 관리방안 마련 등이 우선되어야 한다”고 강조했다.
손해보험협회 이동우 이사는 ‘민영의료보험금 청구제도 개선관련 검토사항’을 통해 “손해보험업계에서는 소비자 편익제고를 위한 민영의료보험 보험금 청구·심사제도 개산방안 취지 및 필요성에는 동감한다”며 “다만 제도개선시 영향이 큰 만큼 도입과정에서의 혼선으로 인해 선량한 보험가입자들에게 피해가 발생해서는 안될 것이며 청구·심사제도 개선전에 제도개선과 관련 다양한 문제점 검토 및 개선방안 마련이 선행되어야 할 것”이라고 주문했다.
김기원 기자
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