의사신문-심사평가원 서울지원 공동기획
`개원의를 위한 건강보험 정보 및 사례' 〈5〉
건강보험심사평가원 서울지원(지원장·최명례)은 의료기관의 진료 및 급여비용의 올바른 청구를 위해 △인력신고 변경 사항 관련 지급불능 코드신설(9.1일 진료분부터 적용), △치매약제 사용 시 검사결과 등 특정내역 기재방법, △다빈도 심사조정 항목 급여기준(고시)에 대하여 관내 의학단체(서울, 인천, 강원)를 대상으로 상세하게 안내할 예정이다.
1. 의(약)사 면허번호 기재누락 및 기재착오 시 심사불능코드 신설
9월 진료(조제)분부터 주상병 및 진료(조제)내역의 진찰료, 약국조제기본료 등에 의(약)사 면허번호 기재누락 및 기재착오 시 심사불능코드가 신설됨
2. 치매 관련 약제 사용시 특정내역 기재방법 및 유의사항
아리셉트 등 치매 관련 약제사용 시 특정내역(JT007)에 검사결과 등을 정확히 기재하여 불필요한 심사조정이 되지 않으므로 아래의 기재방법에 따라 정확한 청구가 요구됨
3. 다빈도 심사조정 발생 항목별 산정기준(고시) 안내
전산화단층영상진단(CT)의 경우 「일반기준 제4호 및 안면 및 두개기저 CT 제3호」, Cone Beam 전산화단층영상진단의 경우 「나-(3) 및 라-(1)」의 세부 인정기준을 벗어난 청구(진료) 및 기타 화학요법제(Ciprofloxacin, Levofloxacin 경구제 등)의 경우 인정기준을 벗어난 처방사례가 많이 발생하고 있어 진료 시 각 항목별 산정기준에 대한 각별한 이해가 필요함
■전산화단층영상진단(CT) 세부인정기준 및 방법
〈일반기준〉
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성 질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
〈안면 및 두개기저 CT〉
1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출(갑상선 기능항진증 등)
2. 타액선 결석
3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염
4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella
5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때
6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
■Cone Beam 전산화단층영상진단
Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같이 함.
가. 치아부위 (생략)
나. 안면 및 두개기저 부위
(1) 3치관 크기 이상의 치근낭
(2) 타액선 결석
(3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염
(4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비, 전두사골복합체골절
(5) 악안면 기형 수술의 전·후 평가
(6) 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환
(7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상 시, Empty Sella
다. 측두하악관절부위
(1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한
(2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상
(3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애
(4) 악관절수술의 전, 후 평가
라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal)
(1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때
(2) 비·부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때
(3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
(4) 인공와우 이식술 시행 시
(5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시
(6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사
(7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
(8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우
(9) 측두골 외상이 의심될 때
■Ciprofloxacin 등 경구제 세부인정기준
허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하며, 아래와 같은 경우에는 1차 약제로 투여 시에도 요양급여를 인정함.
가. 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증감염환자, 심부장기감염환자(예: 폐렴, 급성신우신염), 단순요로감염, 위장관감염증
나. 중증 폐렴 환자의 경우는 β-Lactam과 병용하여 투여 시에도 인정함.
■Levofloxacin 등 경구제 세부인정기준
1. 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하며, 아래와 같은 경우에는 1차 약제로 투여 시에도 요양급여를 인정함.
가. 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증 감염환자, 심부 장기감염환자(예: 폐렴, 급성 신우신염)
나. 중증 폐렴환자의 경우는 β-Lactam과 병용하여 투여 시에도 인정함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
가. 기존의 결핵약제 투여 후 미생물검사결과 다제내성균이 확인된 경우
나. 균이 확인되지 않았더라도 3-6개월 투여 후 임상의가 치료실패로 적절히 판단하는 경우(투여소견서 첨부)
다. 부작용으로 인해 기준 결핵약제의 계속적인 투여가 곤란한 경우
라. 약물 상호작용이 우려되어 기존 결핵약제(리팜핀 등)의 투여가 곤란한 경우
3. 허가사항(효능·효과, 용법·용량)을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 약값 전액은 환자가 부담토록 함.
○ 2차에 걸친 제균요법에도 효과가 없는 헬리코박터 파일로리에 의한 (H.pylori 균주확인) 소화성궤양에 3차 제균요법으로 10～14일간 투여한 경우
