환자의 주증상·진단·치료내용 `상세한 기록' 요구
진료기록부 부실기재로 불이익을 본 사례

진료기록부 작성과 관련된 소송들을 살펴보면, 진료기록부만이 독자적인 원인이 되어 소송이 제기된다기보다는 의료사고를 당한 환자가 의사를 상대로 손해배상을 청구하는 과정에서 쟁점 중의 하나로 문제되는 경우가 대부분이다.

아래에서는 진료기록부 부실기재로 의사가 불이익을 본 사례와 진료기록부가 사후에 가필·정정되었을 가능성이 있더라도 그것만으로는 환자의 손해배상청구가 인정되지는 않은 사례를 함께 소개한다. 아울러, 최근 진료기록부와 관련하여 개정된 의료법 규정도 살펴본다.

2. 사실관계

[사례1] 산모A가 B산부인과에서 분만하였는데 분만 후 태아가 태아곤란증(저산소증으로 인한 허혈성 뇌손상)으로 사망하자, 산모A와 남편이 B산부인과를 상대로 손해배상 소송을 제기하였다. 제1심에서는 의료과실이 부인되어 원고들이 패소하였으나, 제2심에서는 진료기록부가 제대로 기재되지 않은 것이 간접적인 원인이 되어 제1심이 파기되고 원고들이 일부승소한 사안이다.

[사례2] 환자C가 안과의사D를 상대로, 자신의 녹내장이 안과의사D의 스테로이드제 안약투여로 인한 것이고 안과의사가 진료기록부를 사후에 가필·정정하였다고 주장하며 손해배상 소송을 제기하였는데, 제2심 및 대법원에서 최종적으로 환자C가 패소한 사안이다.

3. 법원의 판단

[사례1] “의료법 제22조, 제23조에 의하여 의료진의 진료기록 작성의무가 부과되어 있는데, 이와 같이 의료인에게 진료기록부 등을 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료기관 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함이다. 그러므로 의사는 진료기록부에 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에 이용할 수 있고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록해야 한다.

우리나라의 개인병원들이 진료기록부를 작성하면서 중요사항이나 특이사항이 있을 때만 그 진료 결과를 기재하고 진료 결과가 정상인 경우에는 기재를 소홀히 하는 것이 관행처럼 되어 있다고 하더라도 이러한 부실기재 행태는 잘못된 것임이 분명하다. 이를 가지고 바로 의료과실을 추정할 수는 없다고 하더라도, 의료법 제21조에 의하여 환자 등의 진료기록에 대한 열람권 등이 인정되기까지 한 이상, 의사 측이 진료기록을 성실히 작성하지 않음으로 인하여 진료경과가 불분명하게 된 데 따른 불이익을 환자 측에게 부담시키고 그와 같은 상황을 초래한 의사 측이 유리한 취급을 받아서는 안 된다.”(서울고등법원 2011. 3. 8. 선고 2010나17040판결 손해배상(의))

[사례2] “의사 측이 진료기록을 사후에 가필·정정한 행위는, 그 이유에 대하여 상당하고도 합리적인 이유를 제시하지 못하는 한, 당사자 간의 공평의 원칙 또는 신의칙에 어긋나는 증명 방해 행위에 해당하나, 당사자 일방이 증명을 방해하는 행위를 하였더라도 법원으로서는 이를 하나의 자료로 삼아 자유로운 심증에 따라 방해자 측에게 불리한 평가를 할 수 있음에 그칠 뿐 증명책임이 전환되거나 곧바로 상대방의 주장 사실이 증명된 것으로 보아야 하는 것은 아니며, 그 내용의 허위 여부는 의료진이 진료기록을 가필·정정한 시점과 그 사유, 가필·정정 부분의 중요도와 가필·정정 전후 기재 내용의 관련성, 다른 의료진이나 병원이 작성·보유한 관련 자료의 내용, 가필·정정 시점에서의 환자와 의료진의 행태, 질병의 자연경과 등 제반 사정을 종합하여 합리적 자유심증으로 판단하여야 한다.”(대법원 2010. 7. 8. 선고 2007다55866판결 손해배상(의))

4. 시사점

사례1의 경우, 제1심에서는 원고들의 입증이 부족하다고 보아 전부 기각되었으나, 제2심에서는 원고들이 청구한 금액(1인당 약 1억500만원) 중 각 2400만원 정도가 인정되어 B산부인과로 하여금 약 4800만원을 원고들에게 지급하라는 판결이 선고되었고, 쌍방 대법원에 상고하지 않아 확정되었다.

판례원문을 살펴보면 “피고는 주치의가 잠시 출근하여 원고를 진찰하였다고 주장하고 있지만, 진료기록상 이에 대한 기재를 찾아볼 수 없다.”, “일부 비수축성검사결과(NST)지만이 남아있고, 그 사이 태아박동수의 양상을 확인할 수 있는 진료기록은 남아있지 않다”는 등의 내용이 기재되어 있는데, 법원이 지적한 부분에 대한 진료기록부가 남아있었더라면 제1심 판결이 유지될 수도 있었으리라 판단된다. 법원은 3항에 기재된 것처럼 진료기록부 작성취지를 3가지로 정의하고 있는데, 의료행위 종료 이후 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로서도 기능한다고 판시하고 있다는 점에 주의하자.

사례2의 경우, 의사가 진료기록을 사후에 가필·정정했다고 하더라도, 가필·정정했다는 사유 하나만으로 무조건 의료과실이 인정되는 것이 아니라, 재판부에 제출된 전체적인 증거자료를 바탕으로 법관이 종합적으로 판단해야 함을 강조한 사례인데, 가필·정정이 진료기록부의 진정성을 훼손하는 것은 분명하지만 단지 그 하나의 사유만으로 의사가 패소하는 것은 아니라는 점을 유념할 필요가 있다.

한편, 개정 전 의료법 제22조는 “의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 `진료기록부 등'이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.”라고 규정되어 있었는데, 개정 후 의료법 제22조에서는 “상세히”라는 규정을 보다 구체화하여 “환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령¹<&23648>으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.”라고 개정하였다.

이 개정안에 대해서, 일각에서는 의사에게 불리하게 적용되는 것이 아닌가 하는 시각도 존재하지만, 보건복지부령에 기재된 내용을 기재하기만 한다면 의료분쟁에서 유리한 판단을 받을 수 있는만큼, 단순히 기계적으로 유·불리를 논할 사안은 아니라고 판단된다. 위 개정안은 2013년 10월 6일부터 시행되므로 진료기록부 기재에 보다 주의를 기울일 필요가 있다.

각주)

의료법 시행규칙 제14조 (진료기록부 등의 기재사항) 법 제22조에 따른 진료기록부·조산기록부와 간호기록부(이하 `진료기록부 등'이라 한다)에는 다음 각 호의 구분에 따라 해당 사항을 한글과 한자로 적어야 한다. 다만, 질환명, 검사명, 약제명 등 의학용어는 외국어로 적을 수 있다.

1. 진료기록부

가. 진료를 받은 자의 주소·성명·주민등록번호·병력(病歷) 및 가족력(家族歷)

나. 주된 증상, 진단 결과, 진료경과 및 예견

다. 치료 내용(주사·투약·처치 등)

라. 진료 일시분(日時分)

2. 조산기록부(생략)

3. 간호기록부(생략)

조선규 <서울시의사회 법제이사, 법무법인(유)동인 변호사>

의사신문 다른기사 보기