췌장낭성종양의 감별과 관리〈완〉

MCN, 수술적 치료 고려…IPMN 등 개별화 접근

2) 복부 CT 검사

췌장낭성종양의 진단에는 복부 조영 증강 CT가 1차적인 검사로 추천된다. 이는 CT가 대부분의 병원에서 가능하고 병변이 전형적인 형태를 갖는 경우에는 CT만으로도 확진이 가능하기 때문이다. 예를 들면 CT 상 소낭성 (microcystic) 병변이면서 중심부에 석회화 반흔이 있으면 장액성 낭성 종양 (SCN)를 진단할 수 있다. 또한 CT 검사는 병변의 정확한 위치, 주변 장기와의 관계, 석회화의 유무, 실질의 염증 여부를 잘 파악할 수 있다. 그러나 CT 만으로 모든 낭성종양을 감별진단하기는 불가능한데 그 이유는 낭성종양의 미세한 내격벽과 작은 벽재성 결절은 CT에서 잘 보이지 않을 수 있다. 예를 들면 대낭성 장액성 낭성 종양의 경우 CT에서는 단방성으로 보이지만 EUS상에서는 다방성으로 보이는 경우가 빈번하다.

3) 복부 MRI 검사

MRI / MRCP는 췌장실질, 췌관, 낭종을 동시에 볼 수 있고 병변과 췌관 사이의 교통 여부를 잘 묘출할 수 있다는 장점이 있다. 또한 해상도는 ERCP보다 다소 떨어지지만 비침습적이라는 것이 큰 장점이다.

CT와 MRI에서 췌장낭성병변의 악성변화를 시사하는 소견으로는 크기가 3cm 이상, 주췌관의 직경이 6mm 이상, 불규칙한 벽 비후, 5mm 이상의 벽결절, 췌관벽의 조영증강, 총담관의 확장 등을 들 수 있다. 종합하면 CT와 MRI는 췌장낭성병변의 진단 정확도는 40∼60%, 전암성 병변과 비침습적인 경과 관찰가능한 병변 사이를 감별하는 데는 75% 정도의 정확도를 가지고 있다.

4) ERCP 검사

ERCP는 화상검사에서 주췌관이 확장되어있거나 IPMN이 의심되는 경우 시행하게 되는데 침습적이라는 단점이 있다. IPMN의 경우 ERCP에서 미만성 혹은 부분적으로 확장된 췌관의 존재와 췌관내 무정형의 음영결손 소견이 있으면 진단이 가능하다. ERCP는 CT나 MRCP보다 주췌관과 낭성 병변 사이의 교통을 더 잘 볼 수 있고 유두부를 직접 관찰할 수 있다는 장점이 있다. 유두부가 넓게 열려있으면서 점액배출이 관찰된다면 ERCP만으로도 IPMN의 진단이 가능하다.

5) 내시경 초음파 검사

내시경 초음파검사 (endoscopic ultrasound, EUS)는 복부 초음파와는 달리 장관 내 공기의 영향을 받지 않으며 췌장에 가장 근접하여 검사하기 때문에 췌장 실질과 췌관에 대해 고해상도의 영상을 얻을 수 있는 장점이 있다. 또한 낭종벽의 두께, 격벽 여부, 석회화 유무, 벽재성 결절 여부, 고형 성분이 있는 지 등을 기존 검사법보다 더 잘 관찰할 수 있다. 그러나 내시경 초음파가 모든 낭성 병변을 감별진단할 수 있는 것은 아니다. 내시경 초음파가 낭성 구조를 자세히 볼 수 있음에도 불구하고 낮은 진단적 정확도를 보이는 이유는 각기 다른 종류의 낭성 병변들의 형태적 특징이 상당부분 서로 겹치기 때문이다. 예를 들면 격벽과 벽재성 결절의 존재는 악성화한 낭성종양 뿐만 아니라 가성낭종에서도 관찰이 될 수 있다. 이는 특정 진단을 내리는 데 있어 형태 소견이 태생적 한계를 가지고 있음을 시사한다. 이러한 문제점에도 불구하고 내시경 초음파는 췌장 성병변을 평가하는 데에 중요한 검사로 자리잡고 있는데 이는 기존의 화상 진단법으로 진단하기 어려운 낭종 내부구조의 특징들을 발견할 수 있어 낭성 병변의 감별이 가능하고 악성의 존재를 조기에 발견할 수 있기 때문이다.

6) 내시경 초음파 유도하 세침흡인술

최근 초음파 내시경 검사 유도 하에 세침흡인술 (EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)을 시행하면 낭종액을 얻을 수 있어서 낭종액에서 종양표지자 검사, 생화학적 검사, 세포진 검사 등을 할 수 있다, 가성낭종과 IPMN의 경우 낭종액을 천자하여 검사해보면 종양표지자는 높지 않지만 특징적으로 amylase, lipase 같은 췌장 효소가 증가되어 있다. 세포진 검사를 하면 점액성 종양의 경우 상피세포가 원주형이고 점액에 대한 염색이 양성이고, 장액성 종양의 경우 상피세포가 입방형이고 글리코겐 양성 반응이 나오므로 두 병변에 대한 감별이 가능하다. 종양표지자 중 CEA 수치는 점액성 낭성 종양에서 특징적으로 상승하는데 연구자에 따라 차이가 있으나 192 ng/mL 이상이면 점액성 낭성 종양일 가능성이 많은 것으로 알려져 있다. 모든 환자에서 EUS-FNA가 필요한 것은 아니다. 가령 환자가 증상이 있고 확실한 수술의 적응증이 된다면 EUS-FNA를 생략할 수 있다. 그러나 우연히 발견된 췌장 두부의 대낭성 낭종인 경우 췌장 두부에 대한 수술은 상당한 부담을 수반하므로 수술의 적응증이 되는 점액성 병변임을 확인하기 위해 EUS-FNA가 시행될 수 있다.

■췌장낭성병변의 치료 전략

췌장낭성병변의 치료 전략으로 우선 적극적인 치료가 필요한 환자와 추적 관찰만 해도 되는 양성 병변의 환자를 감별하는 것이 중요하다. 또한 증상의 유무, 나이, 낭종의 크기, 악성화의 가능성, 병변의 위치, 환자의 수술 위험도에 따라 치료방침이 개별화 되어야 한다.

MCN은 수술적 치료를 고려한다. 모든 점액성 낭성 종양은 결국 악성화하게 되고 일단 악성화하여 선암이 되면 예후가 나쁘기 때문이다. 반면에 IPMN은 임상적, 병리학적 특징에 따라 경과 관찰부터 수술까지 치료 방법이 다양하다. 이는 IPMN의 조직병리학적 소견은 양성 선종과 경계성 악성부터 침습성 암종에 이르기까지 다양하기 때문이다. 모든 주췌관형 IPMN은 수술이 권유되나 무증상의 분지췌관형 IPMN은 벽재성 결절이 없고 낭종의 크기가 3cm 미만이며 주췌관의 확장이 없는 경우 추적 관찰이 가능하다. SPEN은 수술적 치료가 원칙인데 15%에서 악성화할 수 있고 환자의 나이가 비교적 젊기 때문에 수십년의 기간 동안 악성화 가능성에 대비해야 하기 때문이다. SPEN은 전이가 드물기 때문에 예후는 우수하다. SCN은 악성 변화가 거의 없으므로 추적 관찰이 원칙이다. 양성 종양이라고 하더라도 낭종이 커서 그로 인한 증상이 있으면 수술의 적응증이 된다.

수술 후 추적검사에 대해서는 낭성 병변의 종류에 따라 다르다. MCN과 SCN은 수술 후 화상 추적검사가 필요하지 않다. IPMN의 경우에는 다발성으로 발생하고 췌관 전체의 상피가 악성화의 잠재력이 있기 때문에 남은 췌장의 새로운 병변 발생을 조기 진단하기 위한 추적 화상 검사가 필요하다. IPMN의 20%에서 수술 후 재발하는 것으로 알려져 있다. 침습 IPMN인 경우 비침습 IPMN보다 재발이 더 흔하다.

■췌장낭성종양의 추적

낭성 병변이 양성 혹은 낮은 악성화 가능성이 있는 것으로 진단된 경우는 추적 관찰이 가능하다. 미국의 한 연구에서는 539명의 췌장 낭성 종양 환자를 추적 관찰한 결과 크기가 3cm 이하이고 고형성 결절이 없는 췌장낭종의 경우 악성화의 위험도가 3% 정도로 췌장 수술로 인한 사망율과 비슷한 것으로 나왔다. 또 다른 연구에서도 무증상이고 3cm 이하의 분지췌관형 IPMN은 6개월 혹은 1년 마다의 영상학적 검사로 안전하게 추적할 수 있는 것으로 조사되었다. 이러한 경우 어떠한 검사 방법으로 얼마나 자주 검사할 지를 결정하여야 한다.

복부 초음파에서 잘 보이는 낭성 병변일 경우 복부초음파로 추적할 수도 있다. CT 검사는 비용이 저렴하나 오랜 기간 동안 추적 관찰해야 하는 젊은 환자에 있어서는 방사선 피폭의 단점이 있다. 그러므로 CT 검사의 대안으로 방사선 피폭이 없는 MRI / MRCP 검사가 또 다른 선택이 될 수 있으나 검사비용이 비싸다는 것이 단점이다. 기존의 화상검사로 추적 중에 크기가 커지거나 낭종의 내부 구조가 변하는 경우 초음파 내시경 검사와 세침흡인 같은 정밀 검사를 시행해볼 수 있다.

■결론

췌장의 낭성 병변은 최근 화상검사가 발달하고 건강검진이 활성화되면서 점점 그 발견빈도가 증가하고 있다. 악성화 위험이 있는 점액성 종양 (MCN, 주췌관형 IPMN)과 악성화 가능성은 적으나 증상이 있는 낭성종양은 수술을 원칙으로 하며, 악성화 위험도가 낮고 증상이 없는 낭성 종양 (SCN, 크기가 3cm 이하이고 벽결절이 없는 분지췌관형 IPMN)은 정기적인 화상검사를 통해 추적검사를 하면 무방하다. 또한 췌장 낭성종양에 대한 치료의 결정은 수술의 위험성이 상존하므로 병변의 악성화 위험도뿐만 아니라 병변의 위치, 환자의 연령, 낭종의 크기 등을 전반적으로 함께 고려하여 결정하는 것이 좋겠다.

기존의 화상진단법과 EUS-FNA를 활용한 초음파 내시경 검사가 췌장 낭성병변 중 전암 병변을 감별하는 데 중요한 역할을 하고 있으며 소화기내과, 영상의학과, 외과를 포함한 긴밀한 협진체계가 췌장 낭성병변 환자의 최적의 치료 및 추적 방침을 결정하는 데에 중요하다.

참고문헌
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건국대병원 소화기병센터 (이태윤·천영국·심찬섭)

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