89세 여자환자가 내원 3일 전부터 발생한 발열을 주소로 내원하였다. 내원 당시 total bilirubin 1.8 mg/dL, AST 23 IU/L, ALT 13 IU/L, WBC 13.96x 103/uL 였다.

내원 당시 시행한 복부전산화단층촬영 검사 결과 담낭과 담낭관에 걸쳐 고음영 담석이 관찰되었고, 담낭 벽이 두꺼워져 있으면서 담낭 주변 조직 침윤 소견이 관찰되어 급성 결석성 담낭염으로 인한 담낭 천공이 의심되었다(그림 1).

환자가 고령이고, 당뇨병, 고혈압과 같은 동반 질환이 있으면서, 거의 누워서 지내는 상태로 수술 및 전신마취에 의한 합병증의 위험성이 높아서 경피 담낭 배액술 (percutaneous gallbladder drainage)을 시행하고, 항생제를 투여하면서 보존적 치료를 시행하였다. 이후 환자의 전신상태가 호전되어 경피 담낭 배액관을 통해 담낭과 담관 조영검사를 시행하였다. 조영검사에서 담낭 내에 큰 충만 결손(filling defect)이 관찰되었고, 담낭관(cystic duct)을 통해 조영제가 잘 통과하여 담관이 조영 되었으나 원위부 총담관 내에 여러 개의 충만 결손이 관찰되어 총담관결석도 동반되어 있음을 확인하였다. (그림 2)

상기 환자는 경피 담낭 내시경을 시행하여 담낭 결석을 제거하고, 내시경 역행성 담관 조영술을 시행하여 총담관 결석을 제거하기로 하고, 16Fr 담낭 배액관으로 교체하여 담관 확장을 시행하였다. 경피 담낭 내시경을 시행하여 담낭 내 결석을 확인하고, holmium laser로 쇄석술을 두 차례 시행하여 담석을 모두 제거하였다. (그림 3)

담석을 모두 제거한 후 다시 담관 조영술을 시행하자, 역시 총담관 내에 여러 개의 충만 결손이 관찰되어 (그림 4) 총담관 결석은 아직 남아 있는 것을 확인하였다.

총담관 내에 남아 있는 결석은 내시경 유두괄약근 절개술 후 역행성 담관 조영술을 시행하여 경유두적으로 바스켓을 총담관 내로 삽입하여 결석을 제거하였다. (그림 5) 담관 조영을 하여 담낭과 담관 내에 결석이 더 이상 남아 있지 않는 것을 확인 후 경피 담낭 배액관을 제거하였고, 이후 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.

급성 담낭염은 담낭의 염증과 관련되어 우상복부 통증, 발열, 백혈구 증가증 등이 나타나는 증후군으로, 가장 흔한 원인은 담석이다. 치료는 수액 공급과 항생제 투여, 통증 조절 등 보존적 치료를 함과 동시에 수술적으로 담낭 절제를 하는 것이 중요한 치료다. 그러나 본 증례와 같이 담낭 절제수술 고위험군 환자의 경우에는 경피 담낭 배액관 삽입 또는 내시경 역행성 담관 조영술을 통한 담낭 배액을 시행하여 담낭 내 화농성 물질들을 배액하여 수술 전까지 담낭의 염증을 감소 시키는 것이 도움이 된다는 보고가 있다.

담도 내시경을 통한 담석의 제거는 상기 증례와 같이 수술 고위험군이거나, 고령의 환자에서 수술적 담낭 절제에 비해 낮은 이환율과 사망률을 보여 비교적 안전하다. 또한 담도 내시경을 통한 담석 제거의 성공율이 상당히 높다는 장점이 있다. 그 이유는 담낭 내부를 직접 볼 수 있기 때문에 큰 결석은 본 증례와 같이 레이저를 이용하여 쇄석이 가능하고, 아주 작은 결석도 모두 제거할 수 있기 때문이다. 그외에도 담도 내시경 시술은 담낭 점막을 직접 관찰 할 수 있기 때문에 담낭염으로 수술 하여 우연히 발견 되는 1∼2%의 담낭암도 조기에 발견할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 이전에 담석이 생겼던 환자에서는 재발할 위험이 있다는 것을 염두에 두어야 하며, ursodeoxycholic acid가 콜레스테롤 담석의 발생을 낮춰주고, 항염증작용이 있다는 보고가 있으므로, 이를 투여하는 것이 담석 재발의 예방에 도움이 될 수 있다.

본 증례는 수술의 위험도가 높은 고령의 환자에서 발생한 급성 결석성 담낭염 및 담관결석을 경피 담낭 배액관 삽입 및 항생제 투여를 통한 보존적 치료를 한 후 경피적 담도 내시경과 내시경 역행성 담도 내시경으로 담석을 성공적으로 치료한 증례다.

건국대병원 소화기병센터 (이지영·심찬섭)