특이한 병력이 없는 70세 남성이 건강 검진을 위해 시행한 상부 위장관 내시경 검사상 두드러진 융기를 포함한 결절형 병변이 관찰 되어(그림 1-1) 생검 겸자를 이용하여 조직검사를 시행 하였고 저도 선종(Low grade tubular adenoma)으로 진단 받았다.
비록 저도 선종이지만 병변의 크기와 모양을 고려하였을 때 악성화 가능성이 있다고 판단 되어 내시경 점막하 박리술(Endoscopic mucosal dissection: ESD)을 시행하기로 하였다. 시술 전 육안 관찰 시 약 2cm 크기의 발색조를 보이는 병변이 관찰 되었고(그림 2-1) 메틸렌 블루(methylene blue)를 도포하여 융기된 결절형 병변의 경계를 확인 한 후 내시경 점막하 박리술을 시행 하였다.
위선종(Gastric tubular adenoma)은 위선암(Gastric tubular adenocarcinoma)의 전암병변이다. 고도 선종(High grade tubular adenoma)의 경우 저도 선종(Low grade tubular adenoma)에 비해 선암종으로의 진행이 높아 위선암에 준한 치료를 하고 있다. 하지만 저도 선종의 경우 악성으로의 진행 빈도가 낮으며 진행하는 경우라도 진행하는데 걸리는 시간이 길다는 이유로 경과 관찰이 권유 되기도 한다.
하지만 본 증례와 같이 겸자 생검(forcep biopsy)을 통하여 저도 선종으로 진단 된 경우에도 내시경적 절제 후 위선암으로 진단되는 경우를 임상에서 종종 경험하게 되며, 이는 생검만으로 선종의 악성화 유무를 진단하기 힘들다는 것을 의미하며 실제로 선종에서 생검과 내시경으로 절제된 조직 사이의 일치율은 60% ∼ 74%로 보고 되고 있어 악성화 가능성이 있는 선종을 내시경적인 소견으로 선별 하고 이를 통한 정확한 생검을 시행 하는 것은 매우 중요 하다. 선종 중 융기가 두드러진 것 또는 위염과 유사해서 편평하고 표면 확대 경향을 나타내는 것, 크기가 2 cm 이상인 것, 함몰을 동반하는 것, 발색조를 나타낸 것에서는 악성화의 빈도가 높게 보고 되고 있어서 적극적인 생검과 치료가 권장 된다. 적극적인 치료로서는 APC (Argon plasma coagulation)를 이용한 소작술이나 내시경적 절제술 등이 있고 최근 내시경 점막하 박리술의 발전으로 비교적 안전하게 선종을 시술하는 것이 가능하게 되었다. 물론 내시경 점막하 박리술은 높은 비용과 출혈, 천공 등의 합병증 등이 발생 할 수 있기에 모든 선종을 대상으로 시행 하기는 어렵다. 하지만 조직 생검의 진단적 한계점을 극복하여 정확한 진단과 치료가 가능하므로 가장 확실한 암 예방법이 됨과 동시에 환자나 보호자를 안심시킬 수 있는 장점이 있다.
본 증례에서 병변은 2cm 정도의 크기였으며 두드러진 융기와 부분적인 발색조를 포함 하고 있었기에 내시경 점막하 박리술을 시행하였고 결과적으로 융기의 일부분과 발색조를 띤 부분 에서 선암종이 관찰 되어 조기 위암으로 진단 되었다. 향후 선종의 경과나 치료에 대한 많은 연구가 있어야 하겠지만 전암성 병변인 선종을 다룸에 있어 반드시 내시경 치료를 염두에 두어야 한다는 것을 보여 주는 좋은 증례이다.
건국대병원 소화기병센터, 병리학교실*
(강호석·김정환·한혜승*·심찬섭)
