현행 국민건강보험법은 대형병원의 환자집중을 방지하고 중증도가 높은 환자진료에 주력하도록 하기 위해 일정기준을 충족하는 종합병원만 3차병원으로 인정하고 3차병원 진료는 의원 또는 병원에서 진료의뢰서를 발급받은 경우에만 가능토록 규정하고 있다.
이러한 3차병원 인정기준은 지난 1995년 마련된 후 개정되지 않아 변화된 의료현실을 반영하지 못하고 있으며 한번 인정받으면 탈락우려가 없는 느슨한 요건으로 구성돼 새로 설립된 병원들은 기존에 인정된 병원 때문에 신규진입이 차단된다는 문제점이 지적돼 왔다.
이에 따라 복지부는 ‘종합전문요양기관 인정기준 개선방안’을 담은 국민건강보험법 시행규칙 일부개정안을 마련, 18일부터 내년 1월 7일까지 입법예고한다고 밝혔다.
이번 개선안은 병원협회와 보건산업진흥원과 협의해 보완된 개선안을 지난 10월 4∼9일 열린 ‘제2차 종합전문요양기관 평가협의회’에서 논의, 최종 심의됐다.
입법예고된 ‘종합전문요양기관 인정기준 개정안’을 살펴본다.
△종합전문요양기관, ‘의료법’으로 일원화=현행 국민건강보험법은 효율적 요양급여를 위해 시설·장비·인력 등 일정 요건을 충족하는 종합병원을 종합전문요양기관으로 인정하고 있다.
즉 의원·병원·종합병원은 의료법에, 종합전문요양기관은 국민건강보험법에 근거함으로써 의료기관의 종별 구분에 대한 법적 근거가 이원화돼 있다, 앞으로는 종합전문요양기관의 법적 근거를 국민건강보험법에서 의료법으로 변경해 일원화한다.
△환자구성상태=현재 인정신청 전 6개월간의 건강보험 입원환자 진료실적을 토대로 추후 3년간 종합전문요양기관으로 인정하고 있다.
앞으로는 자료산출기간을 단축해 최근 현황을 반영하고 평가대상기관이 스스로 개선노력을 기울일 수 있도록 인정신청 병원의 질병군 비율만으로 환자구성상태를 평가하게 된다. ‘전문진료질병군’은 인정신청 병원 전체 입원환자의 12% 이상을, ‘단순진료질병군’은 인정신청 병원 전체 입원환자의 21% 이하를 대상으로 한다.
인정신청 병원의 준비부담 완화 등을 위해 해당 병원에서 최근 1년간 심평원으로 청구한 자료(건강보험 및 의료급여)를 활용하고 질병군 분류 도구는 현재 사용하고 있는 KDRG Ver 2.1 보다 정확도가 높은 KDRG Ver 3.1을 사용할 방침이다.
△교육기능=현재 종합전문요양기관은 8개 전문과목(내과, 소아과, 일반외과, 산부인과, 마취과, 진단방사선과, 임상병리과, 해부병리과)에서 3년차 이상 레지던트가 상근하도록 돼 있다.
당해 의료기관의 환자질환 등의 특수성이나 레지던트 인력의 수급차질로 인해 2개 전문과목의 범위 안에서 레지던트가 없는 경우에는 교육기능을 충족한 것으로 간주하는 예외 인정으로 교육기능이 미흡하다는 지적이다.
이에 따라 앞으로는 2개 전문과목에 대한 예외 규정을 삭제하고, 비인기 과목에 대한 평가대상기관의 교육 노력을 유도하기 위해 전문과목이 조정된다.
레지던트 확보 ‘필수전문과목’(내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 마취과, 영상의학과)과 ‘선택전문과목’(흉부외과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과, 응급의학과)으로 구분한 후 선택전문과목은 상대평가 항목으로 운영된다.
또 레지던트 인정 연차를 현행 3·4년차에서 1·2·3·4년차로 확대한다. 이는 레지던트 교육기능의 확보라는 측면에서는 3·4년차의 교육만 인정하기보다는 1년차부터 충실히 교육하는 것이 합리적이라는 판단에서다.
△인력기준=현행 의료법 제36조에 따른 의료인 정원 충족 여부로 평가하고 있으며 의원·병원·종합병원과 기준이 동일(의사: 입원환자 20인당 1인, 간호사: 입원환자 5인당 2인)하다.
앞으로 의사는 연평균 1일 입원환자 10인당 1인을 두도록 하고, 간호사는 연평균 1일 입원환자 2.3인당 1인을 두도록 했다.
이 인력기준은 최근 1년간 평가대상 기관의 입원·외래환자 및 의사·간호사 인력을 근거로 산출하며, 'Full Time Equivalent' 방법을 사용했다.
△시설·장비 기준=현재 종합전문요양기관은 종합병원 및 레지던트 수련병원으로서 수술실을 5개 이상 보유하고 중앙진료부의 면적이 당해 의료기관 건축연면적의 10% 이상되야 한다고 규정하고 있다.
또 전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 근전도검사기(EMG), 혈관조영촬영기(Angiography System), 감마카메라, 심전도 기록기를 각각 1대 이상 보유토록 하고 있다.
이는 43개 종합전문요양기관 모두 수술실 보유 기준 및 중앙진료부 면적 기준을 충족하고 있어 변별력이 미약하고, 진단기기의 질에 대한 평가 기준이 부재하다는 지적이다.
따라서 앞으로는 ‘수술실 보유개수’ 및 ‘중앙진료부 면적’ 기준이 삭제되고 의료기관이 자율적으로 운영토록 변경된다.
하지만 의료기관이 필요에 따라 최첨단 의료장비를 구입해 사용할 수 있도록 ‘필수 의료장비의 종류 및 보유대수’ 기준은 현행대로 유지된다.
진단기기의 질적 수준을 보장하기 위해 한국영상품질관리원에서 시행하는 특수의료장비(CT, MRI, Mammography)의 '품질관리검사 결과'를 평가에 반영한다.
△의료서비스 수준 평가 반영여부=현행 평가기준은 환자구성상태, 시설·장비·인력 기준, 교육기능, 소요병상 충족도를 평가하고 있어 종합전문요양기관에서 제공하는 의료서비스의 수준을 평가할 수 있는 기준이 미흡하다.
앞으로는 의료의 질과 관련이 큰 중환자·감염관리·질 향상 체계 수준을 평가 항목으로 추가해 절대평가 기준으로 활용하게 된다.
△소요병상충족도=현재는 지역간 진료수준 불균형을 해소하기 위해 9개 진료권역별 종합전문요양기관 소요병상을 충족하는 범위 내에서 인정하고 있다.
진흥원 조사에 따르면 수도권, 강원영서권, 충남권, 전북권은 종합전문요양기관 병상이 과잉 공급된 상태이다.
이 지역에 우수한 진료기능을 갖춘 병원이 진입할 수 없으며 현행 진료권역은 행정구역을 기준으로 구분돼 있어 환자의 실제 의료기관 이용행태를 반영하지 못하고 있다.
따라서 우수한 의료기관이 종합전문요양기관으로 인정될 수 있도록 상대평가방식이 도입된다.
상대평가 시점은 국민건강보험법 시행규칙 및 관련 고시 개정에 소요되는 기간을 고려해 2007년도 주기적 평가는 보류하고 2008년도에 신청병원 전체를 대상으로 평가를 실시한다.
이후 매 3년마다 주기적으로 평가가 실시된다.
진료권역은 실제 의료기관 이용행태를 반영한 ‘환자원 방법’을 이용해 현재 9개 진료권역을 10개 진료권역(수도권, 경기서부권, 경기남부권, 강원권, 충북권, 충남권, 전북권, 전남권, 경북권, 경남권)으로 재설정된다.
진료권역별 소요병상은 전국단위의 경쟁을 통해 전국적으로 일정수준 이상의 종합전문요양기관 의료서비스를 보장하기 위해 권역별 소요병상의 일정비율을 전국권역으로 통합 운영된다.
권역별 소요병상 중 자체충족률을 권역내 종합전문요양기관 수요로 보아 권역내 기관 지정에, 나머지는 전국통합 기관 지정에 활용한다.
한편 이같은 개선안을 담은 ‘국민건강보험법 시행규칙’은 내년 1월 규개위 심사와 2월 법제처 심사를 거쳐 4월께 공포될 예정이다.
개선된 인정기준으로 일괄 평가한 뒤 내년 하반기에 3차병원 인정기관을 확정지을 계획이다.
이들 가관을 2009년 1월 1일자로 인정하고 매 3년마다 재평가를 실시한다.
유경민 기자
