건강보험심사평가원(원장·申彦恒)이 요양기관에서 청구되는 요양급여비용 청구명세서상의 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류(A,F,K)건에 대하여 접수단계에서 수정·보완이 이루어질 수 있도록 하는 전산자동점검 운영현황을 분석한 결과, 2004년도 상반기는 전년도 하반기 보다 A,F,K 발생 건수 및 기관수는 감소한 반면, 청구오류건에 대한 수정·보완 건수 및 금액, 기관수는 모두 증가하고 있는 것으로 나타났다.
하지만 병·의원급 기관은 여전히 일부기관(병원 28.9%, 의원은 1.1%)에서만 수정·보완이 이루어지고 있어 전산자동점검에 대한 참여율이 아직까지 저조한 것으로 나타났다.
최근 심평원이 발표한 자료에 따르면 2004년도 상반기 총 청구건수 3억2400만건 중 0.29%인 95만8000건, 청구금액 8조3200억원중 0.13%인 111억원, 기관은 월평균 5만5000기관 중 8.7%인 4800개 기관에서 청구오류건이 발생하였으며 이중 수정·보완 건수는 5만5000건, 금액은 33억원, 기관은 월평균 355개 기관에서 수정·보완을 한 것으로 확인됐다.
이는, 전년도 하반기 대비 수정·보완 건수는 48.3%, 금액은 61.4% 증가되고 수정·보완 기관은 25.4%가 증가한 것으로 나타났다. 요양기관별 A,F,K 발생은 종합전문요양기관은 99.6%, 종합병원 98.6%, 병원 97.4% 기관에서 발생되었으며, 의원은 17.4% 기관에서 발생됐다. 이중 수정·보완한 기관은 종합전문요양기관 93.2%, 종합병원 75.7% 기관에서 수정·보완이 이루어지고 있으나 병·의원급 이하는 여전히 일부기관(병원 28.9%, 의원은 1.1%)에서만 수정·보완이 이루어지고 있는 것으로 나타났다.
한편, 요양기관당(월평균) A,F,K 발생금액은 종합전문요양기관은 553여만원, 종합병원은 238여만원, 병원 110여만원, 의원의 경우는 18여만원 이며 이중 수정·보완 금액은 종합전문요양기관은 488여만원, 종합병원은 196만여원, 병원 72만여원, 의원은 50여만원으로 나타났다. 의원급의 경우 기관당 A,F,K 발생금액보다 수정·보완 금액이 높게 나타난 이유는 발생금액이 높은 기관에서만 일부 수정·보완이 이루어지기 때문으로 추정된다.
심평원은 ""단순 청구오류건에 대해 전산자동점검 수정·보완 시스템 운영에 참여하는 기관과 수정·보완 건수 및 금액 모두가 전년도 하반기 대비 지속적으로 증가하고 있으나, 여전히 병·의원급 이하에서 기관당 수정금액이 큰 금액(50여만원∼72여만원)임에도 불구하고 참여율이 저조한 이유는 요양기관의 정보누출을 우려하는 부정적 시각과 기관별 조정금액이 작은 요양기관에서 동 시스템을 도외시하는 경향이 있는 것으로 판단된다""고 밝혔다.
이와 관련해 심평원은 전산자동점검 수정·보완 시스템을 이용할 수 있는 요양기관의 확대를 위해 요양기관의 법인인증등록을 적극 권장하고 정보누출 우려를 불식시킬 수 있도록 노력함과 동시에, 동 시스템 운영의 적극 참여를 위해 청구오류(A,F,K)건과 관련된 조정사항이 발생한 기관에 대해서는 지속적으로 수정·보완 안내를 실시하고 있다며 법인인증등록기관으로서 수정·보완이 이루어지지 않는 요양기관은 개별적으로 수정·보완이 이루어 질 수 있도록 안내를 계속 할 예정이라고 밝혔다.
정재로
