당뇨병은 그 합병증으로 인하여 심각한 이환율과 사망률을 나타내는 복합적인 대사 질환이다.

제1형 당뇨병의 경우는 췌도의 베타세포의 선택적인 파괴로 인한 절대적 인슐린분비 저하가 주된 병인이나 당뇨병의 대다수를 차지하는 제2형 당뇨병의 경우는 인슐린 분비장애와 함께 인슐린 저항성이 주된 기전으로서 복잡한 양상을 보인다.

이러한 두 가지 주된 병인기전에 기인하여 동반되는 고혈당, 고인슐린 혈증, 지방분해(lipolysis), 고지혈증, 고혈압, 혈액응고이상 등이 소혈관(망막증, 신증, 신경병증) 및 대혈관 합병증(심혈관 질환, 뇌졸중, 말초혈관 질환)을 야기하는 원인으로 작용한다.

45세 이상의 모든 성인은 매 3년마다 당뇨병 검사를 받도록 권장하고 있다. 만약 당뇨병 위험인자가 있는 경우 더 일찍부터 시작하며 매년 선별검사를 받아야 한다.

환자 자가 혈당관리, 식이요법 교육

진단은 혈액검사의 혈당 수치를 기준으로 하는데 전형적인 당뇨병의 증상(잦은 소변, 잦은 수분섭취, 원인을 알 수 없는 체중 감소)이 있으면서 식사시간과 관계없이 측정한 혈당이 200mg/dl 이상, 혹은 최소 8시간 동안 공복시 혈당이 126mg/dl 이상 이거나 75g 경구포도당부하검사 상 2시간 혈당이 200mg/dl 이상인 경우이다. 위의 진단기준은 다른 날 다시 검사하여 확진 되어야 한다.

공복혈당이 100∼25mg/dl 이고 다른 혈당 수치는 정상인 경우는 공복혈당장애, 경구포도당부하 검사에서 2시간 혈당이 140∼199mg/dl인 경우는 내당능장애라고 하며 이는 모두 당뇨 전단계에 해당된다. 당뇨병 환자에서 권고되는 혈당 관리 수준은 식전 혈장 포도당 90∼130, 식후 혈장 포도당 180mg/dl미만이고 2∼3개월간의 혈당조절 정도를 파악할 수 있는 지표인 당화혈색소치가 7.0%미만이다.

적절한 혈당 조절을 위한 방안의 하나로 환자 자신이 스스로 간이 혈당측정기를 이용하여 스스로 혈당상태를 평가함으로서 식이요법과 운동 등에 대한 적절성을 평가하도록 교육시키는 것이 바람직하다. 의사는 환자가 병의원을 방문시 약 2∼4개월에 한번씩 당화혈색소치를 측정하여 환자의 혈당관리정도를 파악하는 것이 바람직하다.

당뇨병성 합병증의 예방과 관리를 위해서 의사는 노력을 기울여야 하는데, 심혈관질환은 당뇨병 환자들의 가장 중요한 사망원인이다. 제2형 당뇨병은 대혈관 질환의 위험요소이며, 당뇨병과 잘 동반되는 고혈압, 고지혈증 등도 역시 위험요소가 된다.

여러 연구들에서 심혈관 위험요소를 감소시키는 것이 심혈관 질환을 예방하고 지연시키는 것으로 증명되었다. 그러므로 심혈관 위험요소를 감소시키도록 해야 한다. 이를 위해서 혈압조절과 이상지질혈증의 조절이 매우 중요하다. 고혈압(>140/90mmHg)은 당뇨병 환자의 20∼60%에서 동반되며 심혈관 질환의 주된 위험인자일 뿐 아니라 망막증이나 신증과 같은 미세혈관 합병증의 주요한 위험인자이다. 당뇨병 환자들은 심혈관질환, 중풍, 그리고 신증의 진행이나 발생을 늦추기 위해 목표혈압을 <130/80mmHg로 하는 것이 좋다.

염분섭취 제한, 체중과 알코올 섭취 감소, 저지방 식품과 채소의 섭취, 운동 등을 증가시키는 것이 혈압조절에 효과가 있는 것으로 알려져 있으며 이러한 비약물적 치료는 혈당조절과 지질이상의 조절에도 좋은 영향을 미친다.

지질치는 저밀도 콜레스테롤(LDL)치가 100mg/dl 미만, 중성지방치는 150mg/dl 미만, 고밀도 콜레스테롤치는 남자는 41mg/dl 이상, 여자는 51mg/dl이상이 권고된다. 혈당조절과 생활양식의 변화에도 불구하고 개선이 없으면 약물치료를 실시한다.

심혈관계 질환의 발생을 감소시키기 위한 방안으로 항혈소판제의 사용을 권고하고 있다. 아스피린은 당뇨병환자와 비당뇨병자에서 뇌졸중과 심근경색증을 포함한 심혈관 발작 예방의 일차 및 이차적 치료제로 추천되고 있다.

심근경색증, 혈관 치환수술, 뇌졸중, 일과성뇌허혈증, 말초혈관질환, 간헐성 파행, 협심증의 과거력이 있는 당뇨병 환자는 이차예방을 목적으로 아스피린(65∼172mg/일)을 투여한다. 40세 이상이고 기타 위험인자들(심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지혈증, 알부민뇨증)을 동반한 제1형, 제2형 당뇨병 환자는 일차예방목적으로 아스피린을 투여한다. 그러나 아스피린에 알러지, 출혈성 경향, 항응고제 투여중, 최근 소화관 출혈이 있었거나, 간질환이 진행중인 경우는 아스피린 사용을 금한다. 고위험군인 경우는 다른 항혈소판제를 사용한다.

아스피린, 심혈관 발작예방 치료제

흡연하는 당뇨병 환자는 대혈관 합병증의 발생에 기인하여 유병률과 조기사망률이 높다. 또한 미세혈관 합병증의 조기 발생 위험성도 증가시키며 제2형 당뇨병 발생과도 관련이 있다.

따라서 모든 환자에게 금연이 권장되며 당뇨병 관리에 금연 카운셀링과 다른 형태의 금연 치료법을 포함시켜 진료한다.

심혈관계 질환의 증상이 없는 당뇨병 환자들에서 관상동맥 질환의 유무를 알기 위하여 위험인자를 포한한 검사와 추적검사가 권장되며 적어도 매년 심혈관계 질환의 위험인자를 다시 평가하여야 한다.

위험인자는 이상지혈증, 고혈압, 흡연, 조기 관상동맥질환의 가족력, 미세알부민뇨, 혹은 명백한 단백뇨이다. 전형적 또는 비전형적 심장 질환의 증상이 있는 경우, 안정시 심전도에 이상소견이 보이는 경우에는 진단을 위한 운동 심부하검사가 필요하다. 사지 혹은 경동맥의 폐색성 질환의 과거력이 있는 경우, 35세 이상이며 주로 앉아서 일하는 생활습관을 가지고 있고 향후 강도 높은 운동을 시작할 계획이 있는 경우, 심혈관질환의 위험요소가 2개 이상 있는 경우에는 선별을 위한 운동 심부하검사가 필요하다.

당뇨병성 망막증의 예방을 위해서 제1형 당뇨병 환자는 당뇨병발생 후 5년 이내에, 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병이 진단된 후 곧 안과의에 의해 동공을 확대하여 철저한 진단을 받아야한다. 이후 매년 당뇨병성 망막증에 대한 전문지식과 경험을 가진 안과 전문의로부터 진찰을 받아야 하며 망막증이 진행되면 더 자주 진찰을 받을 수도 있다.

차봉연 <가톨릭의대 내과 교수>

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