내분비질환의 최신지견 : 갑상선 결절
내분비질환의 최신지견 : 갑상선 결절
  • 의사신문
  • 승인 2007.05.07 13:58
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성대마비등 동반땐 갑상선 암 의심해야

갑상선결절은 가장 흔한 내분비질환의 하나로 성인의 4∼7%에서 촉지되며, 부검이나 초음파 검사로는 전 인구의 30∼50%에서 발견된다고 한다. 갑상선결절의 빈도는 연령 증가에 따라 증가하며, 갑상선암은 갑상선결절의 약 5% 정도일 것으로 추정하고 있다.

갑상선결절을 가진 환자에서 다음과 같은 소견이 동반될 때 갑상선암을 강력히 의심하여야 한다. 첫째, 최근에 수주 또는 수개월에 걸쳐 갑자기 크기가 커진 경우, 둘째, 성대마비가 동반된 경우, 셋째, 결절이 매우 딱딱하거나, 주위조직에 고정되어 움직이지 않는 경우, 넷째, 경부 림프절이 촉지되는 경우, 다섯째, 수질암의 가족력이 있는 경우 등이다.

이보다는 다소 가능성이 적지만 다음과 같은 경우에도 갑상선암을 의심하는 것이 좋다. 첫째, 20세 이전 또는 60세 이후에 발병한 경우, 둘째, 남자에서 발생한 단일 결절, 셋째, 4cm 이상의 낭종 및 낭성변화가 동반된 결절, 넷째, 두경부에 방사선을 조사한 병력이 있는 경우 등이다.

■갑상선결절의 진단

갑상선결절의 악성여부는 일차적으로 미세침흡인세포검사로 판정한다. 세포검사는 안전하고 단순한 검사이며, 갑상선암의 진단적 특이도가 높다. 한 슬라이드당 10∼15개의 여포세포로 구성된 세포집단이 5∼6개는 보여야 악성과 양성결절의 판정이 가능하다. 그러나 실제로 검체의 약 10∼25%는 부적절한 검체로 판명된다. 부적절한 검체는 주로 낭액 또는 혈액만 뽑힌 경우이며 재검사가 필요하다.

악성여부 미세침흡인세포검사로 판정

부적절한 검체의 경우 수술을 해보면 약 3∼12%에서 암으로 판명되기 때문이다. 갑상선암의 진단에 있어 미세침흡인세포검사의 위양성율은 1∼6%이며 위음성율은 1∼10% 정도이다. 암의 진단적 예민도는 85∼87%, 특이도는 90∼95%, 정확도 97%로서 매우 정확한 검사이다. 그러나 미세침흡인세포검사로 갑상선암이 의심되어도 수술 후 진단이 바뀔 수가 있어 세포검사만으로 갑상선암을 확진하여서는 안된다.

세포검사의 판독상 악성과 양성의 구별이 모호한 소위 중간형인 경우 수술 후 암으로 판명될 확율은 약 12∼34%이다. 세포검사상 중간형으로 나온 경우 치료법 선택은 혈청 TSH 농도의 측정과 스캔소견을 고려하여 결정하는 것이 좋다.

즉, 혈청 TSH 농도가 감소되어 있고, 스캔상 열결절 또는 온결절로 나온 경우 암의 가능성이 매우 낮다. 미세침흡인세포검사상 양성으로 판정된 경우 일정한 간격을 두고 재검하였을 때 처음 진단이 변할 가능성은 0.5∼0.7% (최대 2%)이다. 따라서 미세침흡인세포검사상 양성으로 판정된 경우에는 경과 중 임상적으로 악성을 의심할만한 소견이 발견되지 않는다면 1년 이내 한번 정도 재검을 해보고 관찰하여도 되나, 중간형인 경우에는 일정한 간격으로 재검할 필요가 있다.

갑상선 초음파검사는 결절의 크기를 정확히 알 수 있고, 결절 내 낭성 변화를 판정하는데 좋다. 특히 양성결절에서 치료 후 결절의 크기 변화를 관찰하거나, 결절 절제 후 경과 관찰에 도움이 된다. 갑상선 초음파만으로 악성과 양성의 감별은 불가능하나, 경계가 불분명한 저에코성 결절이며, 결절 내부에서 석회화 소견 등을 발견할 수 있을 때 갑상선암의 가능성이 높다.

2006년 미국갑상선학회와 2007년 대한내분비학회 갑상선분과회 (아직 출간되지 않았음)에서 제시한 치료지침을 보면 갑상선결절의 진단 및 추적관찰을 할 때 반드시 초음파를 사용하도록 권유하고 있다. 전산화단층촬영이나 자기공명영상 등은 극히 제한적으로 사용되며, 혈청 칼시토닌 농도 측정은 일상적으로 권유되지 않으나 갑상선 수질암이 의심되는 경우 진단에 도움이 된다.

■갑상선 결절의 치료원칙

미세침흡인세포검사상 양성결절로 판정되면 원칙적으로 수술을 할 필요는 없다. 제한적으로 갑상선호르몬제(Levothyroxine, T4)를 투여하여 결절의 크기를 줄이거나 더 커지는 것을 막을 수도 있으나 일상적인 치료는 아니다. 이의 이론적인 근거는 갑상선호르몬제를 투여하여 음성되먹이기 기전으로 갑상선결절 성장의 가장 강력한 물질인 TSH 분비를 억제하면 결절에 대한 성장자극효과를 감소시킬 수 있다. 지금까지의 여러 연구보고를 보면 도움을 준다는 보고가 있는 반면 그렇지 않다는 보고도 있다.

따라서 갑상선호르몬제 투여는 개별화하여야 하며, 혈청 TSH 농도를 0.10∼0.50mU/L 정도로 낮추어서 약 1년 정도 투약하여 효과를 관찰하는 것이 좋다. 그러나 대부분의 경우 특별한 치료없이 경과를 관찰하게 된다. 그러나 갑상선결절로 인하여 미용상 문제가 되거나 주위 조직을 압박하는 증상이 있을 때, 또는 결절의 크기가 4cm 이상으로 커진 경우 수술을 하기도 한다. 낭종의 경우 낭액의 반복적인 흡인만으로도 치유가 가능할 수 있다. 낭성변화를 일으킨 결절은 대부분 양성결절이지만, 암의 일부에서도 낭성변화를 일으키는 수가 있다.

갑상선 호르몬제 투여는 개별화 해야

갑상선 유두암이나 여포암으로 판정된 경우에는 전이여부에 관계없이 일차적으로 수술을 한다. 수술 후 소견이 이미 진행되어 있거나, 향후 재발의 가능성이 높은 경우 방사성요오드 치료를 시행한다. 이후 평생동안 갑상선호르몬 치료를 받아야 하는데, 갑상선기능저하증의 경우보다 더 많은 양의 T4를 투여한다.

이는 갑상선절제술이나 방사성요오드 치료로 갑상선이 제거되어 나타나는 갑상선기능저하증의 치료 목적 이외에, TSH 자극에 의한 암 세포의 성장을 억제하여 재발률과 사망률을 감소시키기 위함이다.

저위험군 환자에서 혈중 TSH 농도는 정상의 하한선 또는 이보다 조금 낮은 수준(0.10∼0.50mU/L)을 목표로 한다.

반면 고위험군 환자에서는 혈청 TSH 농도를 0.10mU/L 미만으로 유지하는 것이 바람직하다.

이처럼 과량의 갑상선호르몬을 복용하는 경우 폐경기 이후의 여성에서 골다공증이 유발되거나 악화될 수 있으므로 주의를 요한다. 폐경 전의 여성이나 남자의 경우 골밀도의 감소는 그리 크게 문제가 되지 않는다.

정재훈 <성균관의대 내과 교수>


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