최근 전방위적으로 ‘의료기관 실사’가 집중 실시되고 있어 개원가의 특별한 주의가 요망된다.

이와관련, 서울특별시의사회(회장·경만호)는 25개 구의사회장에게 “최근 보건복지부가 허위청구 의심 요양기관에 대해 특별기회조사를 실시하고 있다”고 긴급통지하고 ‘의료기관 현지조사(실사) 중점사항’을 정리, 신속 안내에 나섰다.

서울시의사회에 따르면 실사는 보통 3-4명으로 편성된 실사팀이 복지부 장관의 조사명령서를 제출하고 시작되므로 명령서 미지참시에는 실사를 거부해도 된다는 것이다.

실사 주요내용은 진료기록부및 청구명세서 부본, 각종 검사대장, 의약품및 진료용 재료대 구입 증빙자료이나 특히 본인부담금 수납대장에 신경을 써달라는 주문이다.

또 조사기간은 실사시점을 기준으로 진료비가 지급된 6개월 진료분에 대해 조사를 원칙으로 하고 있으나 부당의 정도가 심한 경우에는 최근 청구한 진료분부터 최장 3년까지 조사하고 있는 것으로 전해졌다.

의료기관 실사시 주요 부당청구 사례와 관련, 서울시의사회는 △기본진료료(진찰료, 입원료 등) 부분을 비롯 △투약및 주사료 부분 △이학요법료 부분 △정신요법료 부분 △수술및 처치료 부분 △검사료 부분 △방사선단순영상진단료 부분 등이 실사 주요 대상이었다고 소개했다.

특히 서울시의사회는 ‘투약및 주사료 부분’과 관련, “의약품 실구입가 산출시 약제 구입수량 외에 할증받은 수량도 포함하여야 하나 할증받은 수량을 포함하지 않고 산출한 금액으로 청구해야 한다”고 주의를 요망했다.

즉, 개당 구입금액이 100원인 경우 100개를 구입하면 총액은 10000원이나 혹시 10개를 할증받았다면 할증 부분을 포함하여 단가를 계산, 청구함으로 개당 청구금액은 100원이 아니라 91원으로 청구해야 한다는 것이다.

이와함께 서울시의사회는 “반드시 보존해야할 구비서류로 진료기록부(10년)를 비롯 본인부담금 수납대장(5년), 처방전(2년), 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서(5년), 의약품 및 진료용 재료의 구입 서류(5년), 진단서 등 부분(3년), 각종 대장(검사, 방사선, 물리치료, 수술, 마취대장-5년)”이라고 안내했다.

그러나 위반시 처벌기준은 △실사팀의 검사 또는 질문을 거부 및 방해 또는 기피한 경우 업무정지 1년 및 1000만원의 벌금 △그 외는 총 부당금액에 따라 부당비율을 산출하여 업무정지 기준에 의거 처분 △의료기관의 부당청구 금액에 대해서는 국민건강보험공단에서 전액 징수 △업무청지에 의한 과징금은 총부당청구금액의 5배 부과(다만, 업무정지 기간이 50일 이하인 경우에는 총부당청구금액의 4배로 함)된다.

이와함께 허위청구시에는 국민건강보험법에 의한 처분과 동시 의료법을 적용하여 1년 범위내에 면허자격정지 처분이 된다.

한편, 경만호 서울시의사회장은 전방위적인 실사와 관련 회원들에게 “실사시 당황하지 말고 또 실사팀에게 절대 감정이 상하지 않게 해줄 것”을 거듭 당부했다.

김기원 기자 kikiwon@doctorstimes.com

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