지난해 의료소비자에게 환불된 진료비 가운데 절반이 넘는 55%가 최근 논란이 되고 있는 '임의비급여' 때문인 것으로 나타나 심사기준의 허점이 드러났다.

건강보험심사평가원(원장·김창엽)은 지난해 진료비용 확인신청 제도를 통하여 2670건(21억2426만원)이 환불결정 됐으며 2005년 3248건 (14억8138만원)에 비해 건수는 감소한 반면 환불 액은 약 1.4배 증가했다고 밝혔다.

진료비 환불 결정은 확인신청이 많은 종합전문병원이 가장 높았고, 다음으로 종합병원>의원>병원 순이었다. 종합병원 이상에서 전체 환불 건(2670건)의 절반을 넘는 1787건(66.9%)을 차지했다.

환불금액도 전체 환불금액의 88.2%인 18억7429만원으로 대부분을 차지하는 것으로 나타났다. 반면, 병원과 의원에 대한 환불은 883건으로 전체 진료비 환불 건 중 33.1%에 해당되나, 환불금액은 2억4996만원으로 11.8%에 불과했다.

특히, 환불사유별 현황을 살펴보면 급여대상 진료비를 의료기관에서 비급여 처리함(임의비급여)으로 인한 환불이 절반이 넘는 55.7%(11억8355만원)로 환불 사유 중 가장 높은 비중을 차지했다. 다음으로 진료수가 또는 관련 규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함되어 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목에 대해 본인부담을 징수함으로 인한 환불은 15.4%(3억2684만원)로 나타났다.

이외에도 의약품·치료재료·선택진료비·신의료기술료 등에서 과다하게 부담시킴으로써 환불이 발생되는 것으로 조사됐다.

이와 관련해, 심평원은 요양(보험)급여 대상임에도 의료기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 주된 원인으로 진료비 심사청구 과정에서의 심사조정(삭감)을 우려, 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 경우가 많은 것으로 파악된다며 심사기준 개선의 필요성을 인정했다.

따라서 심평원은 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통하여 2006년도에 알부민 급여기준 등 11항목에 대한 급여(심사)기준의 개선을 건의했다며 앞으로 민원발생을 최소화하고 고객만족도를 제고할 수 있도록 제도적 개선방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.

정재로기자 zero@doctorstimes.com

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