'한국의료와 시장경제' 새 길을 열자
의료급여제도
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의료급여제도
  • 승인 2007.01.03 10:09
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신뢰성 바탕 심사 · 질병군별 보장 강화를
1. 들어가면서 2000년 10월 국민 기초 생활보장법이 시행된 이후, 최저 생계비 이하의 저소득층도 당당히 국가와 사회에 권리를 주장할 수 있게 됐다. 의료 보호라는 이름은 2001년 10월 의료 급여제도로 바뀌어 보다 포괄적으로 우리 나라 의료 보장의 한축을 담당하고 있다. 또 진료비 지급 업무가 국민 건강보험공단으로 이관됐고, 자격증 발급이 공단에서 지자제로 환원되는 등, 급여 수급자의 편의 증진을 위한 제도도 개선되고 있다. 국민 기초 생활보장법이 시행된 지 6년을 맞는 지금에 지난 세월의 과정을 되돌아보고 개선되어야 할 사항에 대한 성찰이 필요하다.

2. 변 화 △수급자격의 변화 : 2000년 10월 이전에는 근로 능력이 없는 거택 보호자와 시설 보호자는 의료 보호 1종 수급권자였고, 근로 능력이 있는 자활 보호 대상자는 보호 2종 자격이었다. 국민 기초 생활 보장법 이후 여전히 근로 능력의 유무에 따라 1종과 2종이 구분 됐으나, 18세 이하의 아동, 폐질자들과 65세 이상의 노인들이 빠지면서, 1종 수급자는 증가했고 2종은 감소했다.  △예산의 변화 : 1999년 약 8000억원이던 1년 예산이 2000년 1조원을 돌파한 이후, 2005년에는 2조1000억원을 상회하고 있다. 전체적인 수급자 규모는 비슷하지만 1인당 진료비 규모에서 2종에 비해 1인당 평균 4.5배 이상 사용하는 1종 수급자가 대폭 증가 했고, 최근 만성 질환자 및 희귀 질환자 그리고 12세 미만의 아동에 대한 수급자격이 부여됐고 급여 범위 또한 점진적으로 확대되고 있는 형편이다.

△제도의 변화 : 지난 5년 동안 수급자들의 서비스개선을 위하여 많은 제도가 개선됐다. 요양비가 신설되고 건강 검진 규정이 도입됐고, 2003년 부터는 2종 수급자들을 위하여 본인 부담 보상금 제도가 도입되어 매 30일간 30만원 이상의 본인 부담이 발생하면 초과분의 50%를 보상하도록 됐으나, 2004년부터는 20만원으로 하향됐다. 2종 법정 본인 부담금을 20%에서 15%로 인하하였고, 만성 질환이나 희귀 질환을 보유한 차상위계층(소득 인정액기준 최저 생계비 120%이하)을 급여로 편입했고, 180일 기준 120만원을 초과하는 법정 급여비에 대해서 본인 부담금을 면제하는 본인 부담급 상한제 도입과 2005년부터는 차상위계층 12세 미만의 이동에게도 2종 급여가 시작됐고, 국내에 입양된 18세 미만의 아동에 대해서도 1종 자격을 주는 등, 수급자의 의료 보장을 위하여 점진적으로 급여 범위를 확대했으며 열악한 계층이 수급자로 포함되기 시작했다.

3. 문제점 (1) 의료비의 과도한 지출 건강보험심사평가원이 발표한 2005년도 의료급여환자에 대한 의료급여비용 심사실적에 따르면, 2005년도 의료급여 총 진료비용은 3조2372억원으로 2004년보다 23.7% 증가했으며, 심사건수는 4852만건으로 전년도 대비 51.6% 증가한 것으로 나타났다. 의료급여수급권자 1인당 연간 56.5일 병의원을 이용하여 전년도 56.1일에 비해 0.4일 늘어났으며, 1인당 연평균진료비는 183만7668원으로 전년도(171만1166원) 대비 7.39% 증가했다.

의료급여비 증가 사유로는 차상위계층 급여확대에 따라 전체적으로 의료급여수급권자 증가(23만3000명↑: 152만9000명→176만2000명), 고액진료비 발생군인 희귀난치성·만성 질환자 의료급여 신규 실시(2만명), 노인수급권자 증가(3만7000명↑: 41만5000명→45만2000명), 보장성 강화 등으로 인한 급여범위확대 및 중증질환자의 본인부담율 인하(15% → 10%) 등에 의한 것으로 파악됐다.

특히, 질병이환율이 높은 65세 이상 수급권자가 2005년 45만2000명으로 25.7%를 점유하여 건강보험의 8.3%(3901만9000명)에 비하여 3.1배 높은 비율을 점유함에 따라 의료급여 65세 이상 노인진료비도 1조2173억원으로 총의료급여비용의 37.6%를 차지하여 전년도의 37.2%보다 0.4%p 증가를 보였다.

(2) 의료 사각지대 현재 의료 급여 제도의 급여 범위는 `건강 보험 요양기준에 관한 규칙'을 준용하도록 되어 있다. 즉 급여 범위가 건강보험과 거의 같다. 급여 제도가 최저 생계비 이하의 극빈층에게 의료 보장을 담보하는 공공부조의 일원으로 운영되는 제도임을 고려할 때, 급여 범위를 건강보험과 일치시키는 것은 저소득 취약계층의 건강을 크게 위협하는 일이다. 특히 법정 급여 범위 내에서 15%를 본인이 부담하는 2종 입원인 경우 20%본인 부담인 건강 보험에 비교하여 과도하게 높게 책정 됐다.

4. 개선 방향 (1) 자격 심사의 강화 통계학적으로 고령인구나 장애인, 취약계층 등의 의료비는 일반적으로 많이 소모된다. 이 들에 대한 자격 요건을 강화하여 일단 자격이 통과 되면 보장성을 현행 보다 월등하게 높여야 한다. 또한 1촌이 넘는 부양의무자의 자격 요건도 완화해야 할 필요가 있다. 현행 판정 기준은 부양 의무자에게도 수급자와 마찬가지의 최저 생활 유지를 강요하고 있다. 그리고 수급자가 되기 위한 6개월 이상의 진료 기록도 조절이 필요하다고 본다.

(2) 질병 군별의 보장성 강화 질환별 빈도와 의료비를 산출하여 고빈도, 저가의 질환은 본인 부담을 높이고 보장성을 내리는 한편, 많은 비용과 비급여 진료를 필요로 하는 저빈도 고비용의 질환군에 대하여는 보장성을 대폭 높여야 한다,

(3) 신뢰성 있는 의료 정책 지금 국가에서는 `본인 부담 감소와 보장성 강화'는 `의료 남용'을 부추기지 않을까? 하는 생각에 `보장성 강화와 의료 남용'이란 양 날의 사이에서 갈등을 하는 것 같다. 앞의 자료에서 보여 주듯 의료 급여 환자의 의료비 증가와 이에 대한 방임은 실로 심각한 수준이다. 하지만 지금이라도 정부에서 근본적인 예방책을 마련한다고 하니, 이는 의료 기관에 대한 상호신뢰가 없으면 불가능한 일이다. 의료 급여의 낭비가 의료기관의 책임인 양 조사만 하고 과잉 지급된 진료비를 실사란 명목하에 회수한다고 해도 부족한 세수에 비하면 조족지혈이다. 정부와 의료기관과의 신뢰를 바탕에 둔 보다 원론적인 정책개선만이 의료 쇼핑으로 얼룩진 의료 급여의 진료비 낭비를 예방할 수 있을 것이다.

장재민 <서울시의사회 보험이사>

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