민간의료보험의 필요성 지금까지의 공적의료보험은 제한적인 보험급여와 높은 본인부담률, 계속되는 보험료인상 등으로 인해 보험가입자의 불만이 계속되고 있다. 의료공급자는 낮은 보험수가와 일방적이고 관료적인 진료비 심사, 규제·통제 위주의 현행 보험체계에 많은 불만이 있어 왔다. 의료계는 이 과정에서 비급여 부분의 팽창을 통해 수입감소를 보전하여 왔으며 이로 인해 의료체계의 심각한 왜곡현상이 나타나고 있다.

민간의료보험은 국민건강보험제도의 이러한 문제점에 대한 대안의 한 방안으로 제시되고 있다. 국민소득의 증가에 따르는 생활수준의 향상에 의해 의료에 대한 의료소비자의 고급화되고 다양한 욕구를 충족하기에는 현행 국민건강보험 체계로는 분명 한계가 있다. 그러므로 현실적으로 이러한 문제점을 해소하기 위해서는 민간의료보험의 적극적 도입이 어떠한 형태로든 필요하다고 본다. 다만 국민건강보험과 민간의료보험의 균형적인 발전 방향을 모색하는 것이 중요하다. 또 민간의료보험이 공적의료보험의 의료보장성에 있어 경쟁력을 확보할 수 있도록 하고 효율성을 가질 수 있도록 하는 보완적 관계로 발전하는 것이 바람직하다.

민간의료보험은 필요성에 따라 의료시장에 생기는 시장현상이라고 할 수 있기 때문에 민간의료보험이 의료체계에서 보다 바람직한 역할과 기능을 수행할 수 있도록 하는 정책적 고려가 중요하다고 하겠다.

건강보험과 민간의료보험의 갈등 보건복지부가 최근 의료산업선진화 위원회를 통해 민간의료보험 개편방안을 추진하면서 민간의료보험에서는 본인부담금을 보장하지 못하도록 하는 방안을 확정하여 민간보험업계에서 강하게 반발하고 있다. 이러한 갈등은 공보험인 건강보험의 위축을 염려한 정부가 건강보험의 보장성을 강화하고 과잉진료를 방지하기 위해 민간의료보험의 본인부담금을 금지하는 방안을 추진함으로서 발생했다.

보건복지부는 본인부담금의 부담이 없음으로 해서 도덕적 해이로 인해 의료의 과잉 이용이 있게 되고 이로 인해 건강보험의 의료비 지출도 늘어나 재정악화의 원인이 될 것을 염려하고 있다. 또 보장성 강화가 어려워지고 공보험의 위축을 가져올 것을 염려하고 있다. 반면 민간보험업계는 건강보험 재정 악화의 주원인은 국민소득 수준의 증가에 따르는 국민의 의료욕구의 증대, 건강보험 보장성의 무리한 확대에 있다고 보고 있다. 최근 요실금 수술의 예를 보면 올해부터 의료보험 적용으로 인해 본인부담금이 대폭 줄었다(130만원에서 40만원으로 감액). 반면 민간의료보험은 정액형 보상금을 과다하게 높힘으로서 보험금 보상을 위한 불필요한 수술이 급증하여 보험재정 악화의 원인이라는 것이다.

이들의 주장에서 보면 보건복지부는 이러한 고액 정액형 민간보험이 도덕적 해이를 부추겨 환자 건강과 건보재정 효율성이 저하된다는 것이다. 그러나 보험업계는 본인부담금 보장을 금지하고 비급여 부분만 보장할 경우 소비자들의 의료 접근성을 약화시키고 고소득층의 가입이 많아져 의료 양극화 현상이 심화해질 것으로 주장하고 있다.

민간의료보험의 본격적 도입을 앞두고 정부와 보험업계의 갈등은 이미 예고된 것이다. 내년 국회의 논의과정에서 보험업법 개정을 통과해야 확정되겠지만 많은 논의가 필요한 부분이다. 이미 2005년 8월에 출시 허가된 실손형 민간의료보험의 경우 보험 손실률을 염려하여 아직 본격 출시되지 않고 있다.

민간의료보험의 법정본인부담금의 보장 제한은 시장경제 하에서 경제활동의 자유를 과도히 규제하는 것이 될 수 있고 의료소비자의 자기 선택권을 제한하는 것이 될 수 있다. 건강보험과 민간의료보험은 상호 보충적 관계가 되어야 한다.

최근 건강보험은 일련의 보장성의 무리한 강화로 인하여 건강보험 재정의 급격한 악화를 가져오고 있다. 이러한 사실은 건강보험 스스로 공보험의 위축을 가져오고 민간의료보험과의 갈등의 원인이 되고 있다. 그러므로 국민건강보험과 민간의료보험간 합리적 역할 설정이 반드시 필요하다고 본다.

민간의료보험의 긍정적인 측면 첫째, 민간의료보험이 활성화되게 되면 의료소비자 입장에서는 고액의 진료비가 소요되는 각종 재난성 질환이나 사고 등에 대한 위험으로부터 보호받을 수 있다. 특히 만성질환의 증가, 노령인구의 증가, 소득수준의 향상 등 사회 환경적 변화에 따른 다양하고 고급화된 의료욕구를 충족시킬 수 있으며 의료소비자에게 다양한 선택의 기회를 제공할 수 있다.

둘째, 영리를 목적으로 경쟁적으로 운영되는 다수의 민간보험 회사에 의해 경직되고 획일적이며 비효율적인 공보험의 효율성 제고에 자극과 많은 보충적인 도움을 줄 수 있다. 즉 공보험의 한계와 단점을 보완하여 공보험의 재원이 부족하여 못하는 의료의 보장성을 높힘으로써 보다 효과적인 의료보장을 이룰 수 있다.

민간의료보험 활성화를 위한 문제점 △역선택의 문제 : 보충형 민간의료보험의 경우 역선택 현상이 발생하여 보험재정상 문제를 야기할 수 있다는 문제점이 있다. 고위험군에 속하는 사람들이 기본 이상의 의료보장을 필요로 함으로서 고위험군이 민간의료보험에 가입하는 사람들이 대부분을 차지하는 역선택 문제가 발생한다. 이에 보험재정이 불안정해져 민간보험사들이 시장진출을 회피하여 도입자체가 불가능해질 수 있다. 위험선택을 활용해야하며 국가적 정책 지원이 필요하다고 본다.

△질병정보제공 문제 : 민간의료보험이 활성화되지 못한 이유 중 하나가 가입자 보호조치가 미흡함도 있고 특히 질병 위험률에 대한 정보부족으로 적정한 보험료율을 산정하지 못해 상품개발에 어려움을 겪기 때문이다. 본격 실손형 민간의료보험이 확대되면 보험사들은 보험공단이나 심평원의 의료정보를 요구할 것이다. 이는 개인질병정보 누출 가능성과 사생활 침해 가능성이 있어 원천적 제공 불가할 것이나 제한된 부분에서 협조는 가능하리라 본다.

민간의료보험이 개선되어야할 방향 민간의료보험은 여러 가지 유형에 따라 기능이 크게 달라질 것이다. 공적의료보험과 민간의료보험이 보완적·균형적인 관계를 정립될 수 있도록 의료소비자의 능력과 선호에 따라 민간의료보험의 유형을 결정해야 하며 부작용을 최소화하기 위해 제도적 보완이 있어야할 것이다.

그러기 위하여 첫째, 민간의료보험에 대한 합리성과 사회적 책임성을 부여하기 위해 재경부와 금융감독원 중심의 관리감독체계를 개선·보완해야 한다. 그러므로 금융 당국 중심의 관리감독 외에 국민건강보장과 관련된 사항은 보건당국이 권한을 가질 수 있어야 한다.

둘째, 현행 60%에 불과한 보험료대비 혜택 비율(지급률)의 하한선을 설정하여 소비자 권익 보호를 하고 민간보험상품이 의무적으로 보장해야할 최소보장항목을 설정해야 한다. 기존 병력자 및 고위험군에 대한 보호방안이 있어야 한다. 셋째, 민간보험상품의 합리성을 제고하기 위해 보험상품의 유형별 표준화가 필요하다.

민간의료보험이 의료계에 미치는 효과 첫째, 공공보험에서 보장되지 않는 비급여 서비스가 민간의료보험을 통해 급여받을 수 있기 때문에 비급여 서비스에 대한 수요량을 증가시킬 것이다.(민간의료보험의 수량효과) 둘째, 비급여 의료서비스의 가격 변화에 의해 수익이 증대될 수 있다. 즉 수가통제가 없는 시장 가격으로 형성되어 가격상승의 소지가 있게 마련이다. 또한 의료공급자의 공급량이 충분치 않을 경우 가격 상승은 더 커질 것이다.(민간의료보험의 가격효과) 셋째, 민간의료보험의 영향으로 공보험에서 급여되는 의료서비스의 수요량이 영향을 받게 된다. 공보험의 법정본인부담금이 민간보험으로 급여화될 경우 공보험의 이용이 증가할 것이다. 또한 민간의료보험의 가입으로 비용부담이 줄어든 환자는 공보험의 급여 서비스에 대한 이용을 동시에 증가시킬 것이다.(공공의료보험의 수량효과)

의료계가 인식하여야할 방향 지금까지 의료계 전반은 민간의료보험 확대를 반대하지 않으면서 원칙적 찬성이라는 입장이다. 이는 현재의 국민건강보험이 국민건강에 기여하고 있지만 한정된 재정으로 급여 확대를 꾀하다보니 의료에 대한 규제·통제 기능만 강화되는 등 반가치화되는 부정적인 면이 있었다. 민간의료보험이 활성화된다면 이러한 공보험의 여러 문제점을 보완할 수 있을 것으로 기대되기 때문이다.

의료계는 민간의료보험의 제도화가 대세로 인식하고 있어야 한다. 최근에는 병원계를 중심으로 2006년 4월 19일 민간의료보험 도입에 능동적으로 대응하기 위한 병원 중심의 민간의료보험협의체(KPPO)가 출범했다. 민간의료보험의 업무처리 절차를 효율화하고 보험사와의 협력체계를 구축하고 양자간 상호이익을 도모하기 위해 조직됐다. 의료계는 향후 민간의료보험의 본격도입에 대비하여 민간의료보험 시장에 대응할 합리적이고 효율적인 방안을 수립해야 한다.

지금까지는 의료공급자와 민간보험자간에 별도의 네트워크를 구성하지 않고 의료서비스 공급 및 지불보상에 관한 직접적인 계약이 없는 개방형 민간의료보험 형태였다. 특히 공공의료보험에서 급여가 되지 않는 비급여 부분과 본인부담금을 합친 의료비를 환자본인에 직접 청구하는 형태였다. 민간의료보험 규모가 커지면 향후에는 의료공급자를 묶어 민간보험자가 하나의 네트워크를 구성, 운용하는 미국 HMO(health maintenance organization)와 같은 폐쇄형 민간의료보험도 점진적으로 구성될 수 있기 때문이다. 이에 효율적으로 대처 할 수 있는 방안을 가지고 있어야 한다.

정부도 이제는 국민들에게 효율적·실질적 의료보장이라는 관점에서 민간의료보험에 대한 정책적 판단이 있어야할 것이다. 부정적인 면만을 강조할 것이 아니라 활성화를 위한 바람직한 정책적인 대책이 있어야할 것이다. 이제는 국민건강보험과 민간의료보험간에 영역 다툼이 아닌 합리적인 역할 설정이 필요하고 상호 보충적인 관계를 형성해야 한다.

의료계는 향후 민간의료보험의 활성화를 위해 능동적으로 합리적이고 효율적인 방안을 적극 수립해야 한다. 민간의료보험은 건강보험의 보장성 강화계획에도 불구하고 현실 여건상 단기간 내에 공보험의 보장영역에 포함되기는 어려운 신의료기술, 고급의료, 부가적 각종 서비스를 보장해야 한다. 그럼으로써 공보험의 취약한 부분을 보완하고 의료산업 발전에도 기여할 수 있을 것이다.






박영우 <강동구의사회 회장>

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