1977년에 건강보험 제도를 시작한 우리나라의 의료보험제도는 12년이라는 짧은 기간에 전국민의료보험을 달성하기 위하여 저부담-저급여-저수가-비급여 묵인이라는 치명적 문제점을 안고 있다. 이러한 결과로 낮은 보험료 부담은 보험재정 기반을 취약하게 하고 급여수준을 낮춰 본인부담을 높이는 한편, 원가에도 못 미치는 의료 수가를 책정하여 비용을 줄이는 대신 비급여를 묵인하여 실직적 국민부담은 높게 만들어진 구조를 가지게 했다. 이렇듯 건강보험의 역할에 불신을 갖게 하는 모순을 해결하고, 보험의 보장성 기능을 확충하기 위해선 보험료의 현실화 등 국민의료비 구조를 개선하여야 하고 현실적 수가조정이 함께 이루어져야 할 것이다. 이에 우리나라 보험제도와 수가계약의 실상을 알아보고 수가의 현실적인 개편 및 의료비 구조개선에 대해 알아 보고자 한다.

저부담-저급여-저수가 OECD에서 발표한 보건의료통계(OECD Health Data 2006)에 따르면, 우리나라의 2004년 GDP(국내총생산) 대비 국민의료비 비율은 5.6%로 미국의 15.3%나 일본의 8.9%, 대만의 8.5%에 훨씬 못 미치는 것은 물론 OECD 국가 중 가장 낮은 수준인 것으로 나타났다. 또한 보고서에 따르면 우리나라의 국민의료비 중 국가가 부담하는 공공지출 비율은 지난 1990년 38.5%에서 2004년에는 51.4%로 다소 증가했지만 미국(44.7%), 멕시코(46.4%) 다음으로 가장 낮았으며 OECD 평균인 71.6%에 비해서는 20.2%포인트나 낮았다. 이렇듯 국민과 정부 모두에서 의료비 지출을 하지않는 저부담이 지속되고 있는 상태에서 의사들에게만 희생을 강요하며 최고의 진료를 요구하고 있다. 복지부에 따르면 지난 2004년 총 진료비 중 건강보험 급여율은 61.3%이며 지난해 64%로 보장성강화 로드맵에 따라 건강보험 급여율을 2007년 70%, 2008년 71.5%로 확대할 계획이나 아직도 낮은 급여율을 보이고 있다. 반면, 본인부담 비율은 멕시코(50.6%), 그리스(45.2%)에 이어 36.9%로 OECD 회원국 중 세번째로 높다. 본인부담 비율의 OECD평균은 20.5%다. 이렇듯 저부담에 따른 저급여율과 많은 본인부담비율은 의료보험으로서의 위치보다는 진료할인권이라는 비판을 불러왔다. 이런 저부담은 결국 의료수가의 낮은 보상으로 이어졌다. 실제로 우리나라의 의료수준은 선진국 못지않은 수준을 갖추고 있음에도 불구하고, 수술비나 진료비는 미국의 1/10, 일본의 1/5 수준에 그친다는 산업연구원의 자료가 이미 발표된 바 있다. 굳이 외국의 사례를 들지 않더라도 사회적으로 가격에 대한 기본적인 기준치와 상식이 있는데도 불구하고, 의료비의 경우는 상식을 벗어나게 저렴하게 책정돼 있는 것이다. 그 동안의 연구결과들을 보면 보험환자를 진료하는데 필요한 경비를 분석한 연구에서 급여항목 의료행위의 보상 수준이 원가의 약 81%로 나타났다. 이렇듯 다른 국가들과 비교할 때 한국의 경우 국가와 국민이 의료비에 대해 매우 낮은 부담을 하고 있어 재정이 열악하며, 이에 따라 급여율이 낮으며 보험수가도 너무 낮고 본인부담 부과영역은 많은 편이라고 할 수 있다.

수가계약 개선 건강보험의 수가 결정을 위해서는 우선 의약단체와 공단이 전년도 11월 15일까지 환산지수 계약을 위한 협상을 하여 결정한다. 만약에 결렬되게 될 경우 `건강보험정책심의위원회'의 의결을 거쳐 결정토록 되어 있다. 의약단체와 공단의 입장은 서로 첨예하게 달라 쉽사리 협상이 되지 않으며 공단은 오로지 자신의 주장이 최선이라는 태도로 일관하고 있으며 건강보험 운영의 한 축인 의약단체에 대해 공단의 하부조직이라는 관점에서 접근하고 있다. 결국에는 건강보험정책심의위원회의 결정에 따라 수가가 결정되고 만다. 그러나 현재 건강보험정책심의위원회(가입자대표 8명, 의약계대표 8명, 공익대표 8명)의 위원구성이 사실상 의료계에 불리하게 구성되어 있어 `건강보험정책심의위원회'의 의결로 넘어가게 되면 당연히 의료계에 불리하게 작용하고 있다. 그동안 건강보험정책심의위원회에서 보험수가를 정할 때도 항상 연구결과가 제시됐으나 그 연구결과를 활용한 경우는 거의 없었다. 2000년부터 시행된 수가계약제도가 그동안 국민건강보험법에 명시된 수가계약 협상이 원활하게 성사되지 못하고 건강보험정책심의위원회에서 독단적으로 결정되는 등 제도 운영이 수가계약제도의 근본 취지를 살리지 못하고 있었다. 다행히 2006년도 수가조정은 수가계약제 시행 후 최초로 계약에 의해 정해졌다는 점에서 의미를 부여할 수 있으나, 막상 수가조정 폭은 국민건강보험공단과 의료계가 공동으로 연구한 연구결과가 반영되지 않고 절충에 의해 정해지고 많은 부대조건을 달아서 아쉬움이 있었다. 이에 대한의사협회 의료정책연구소는 수년 전부터 수가계약제도 확립을 위한 제도 개선방안 연구를 시행하였다. 여기에서는 수가계약의 주체를 의료 공급자와 보험자간 단일계약으로 체결토록 하고 있는 것에 대하여 직능별 특성이나 보건의료계 현실을 깊이 고려하지 않은 것으로 보고, 계약 주체의 다양화 또는 다원화를 원칙으로 하는 것이 바람직하다고 하였다.

따라서 각 대안별 특성을 고려할 때 직능별 계약제가 가장 현실적이라 할 것이다. 둘째, 보험자와 공급자간 수가계약이 체결되지 아니하는 경우, 국내의 타 분야에서 일반적으로 행하고 있는 계약의 절차나 외국의 경우처럼 중재 절차를 조직적으로 유지하고 있는 것이 필요하다는 것이다. 따라서 별도의 중재 및 조정절차 없이 건강보험심의조정위원회에서 고시토록 하고 있는 것에 대하여 수가계약제도 역시 중립적 지위에 있는 제3자로 구성된 중재기구를 별도로 운영하는 것이 합당하다고 할 수 있다.

의료공급자와 이용자간 입장차가 현격한 우리나라의 경우, 협상이 결렬되기 이전 또는 협상이 시작되는 단계에서부터 본 중재기구를 가동하여 효율적인 협상이 가능하도록 하는 것이 무엇보다도 중요할 것이다. 셋째, 관련 위원회 구성에서 객관성 및 전문성이 결여되어 있다는 것이다. 재정운영위원회는 공익대표 선출시 좀 더 명확한 기준을 마련할 필요가 있다. 선진국처럼 공익대표를 보다 더 소규모로 운영하여 공익대표의 수를 줄여야 할 것이다. 이러한 개선방향이 제대로 이루어 졌을 때 비로소 합리적 방식에 의한 수가 결정이 나올 수 있지만, 지금의 상태로는 수억원을 들여 연구한 결과가 힘의 논리에 의해 무용지물이 되는 일방적 결정만이 남아있을 뿐이다.

김종률 <서울특별시의사회 보험이사>

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