정부는 약제비 절감방안으로 포지티브제를 들고 나왔다. 전체 급여비 중 약제비 비중이 높은 것은 차치하고라도 앞으로 약제비가 늘어날 것을 대비한다는 것은 긍정적이다. 그러나 그 접근 방법이 매우 정부통제적인 것이 문제이다. 물론 전체 보험 정책이 난맥상인 점도 있지만 정책방향의 데이터를 해석하는 것과 또 그것을 정책으로 집행하는 것을 보면 기실 약제비가 절감될까 하는 의구심이 먼저 든다.
예를 들면 복합제의 일반약 전환에서 보듯 30원짜리 액티피드(비충혈 제거제)를 급여에서 제외하였다. 일선에서 약을 사용하는 의사로서 그만한 비용대비 효과를 내는 약이 없는데 무슨 근거로 보험에서 제외하였는지 알 수가 없다. 이는 단적인 예에 불과한 것으로 포지티브제 역시 많은 논란이 있을 수밖에 없다.
기본적으로 정부는 너무나 국민의 건강에 관한 모든 것을 통제할 수 있다는 착각에 빠져있는 듯싶다. 건강정보보호법이나 포지티브제 등에서 보듯이 국가의 독선과 오만이 모든 정보를 취합하고 통제하여 효율적으로 대처할 수 있다는 빅브라더의 모습이 떠 오르는 건 무슨 까닭일까?
오늘 모 일간지의 기사에 `두바이'의 성공사례를 진단하는데 정부 정책의 단순함이 첫 번째 이유였다. 결국 최소한의 룰만 만들어 주고 개입하지 않는 것이 성공의 원동력이었는데 이는 우리나라 정부에도 시사하는 바가 많다.
기실 보험정책뿐만 아니라 대부분의 정부 시책은 규제완화가 아닌 규제 강화를 하는 경우가 많다. 그중 건강보험은 건강보험료라는 사회보험료를 사용함으로 해서 특히 규제가 강화되는 추세다. 포지티브제도 그 규제강화의 한 예인데 그 목표가 약제비 절감인지 규제강화인지 모호하다. 정부는 약제비 절감방안으로 들고 나왔으나 약제비가 얼마나 절감되겠다가 아닌 앞으로 통제해서 이만큼 절감할 수도 있다는 얘기를 한다. 쉽게 말해 맘 내키는 대로 찌개에 두부를 잘라 넣듯이 원하는 크기로 자르겠다는 얘기다.
한번 제도를 뜯어 살펴보자. 원래 포지티브의 의미는 보험급여가 되는 약만 리스트를 만들고 나머지 약들은 급여가 안 되는 제도다. 현재도 보험등재가 되어야만 급여가 되니 별 차이가 없어 보이긴 한다. 문제는 보험급여라는 기준이 질병에 있는 것이다. 고혈압을 치료하기 위해 A약과 B약이 있는데 두 약은 성분도 다르다. 그런데 고혈압을 잘 조절하는 효과는 같은데 약값이 B약이 2배 비싸다 치자. 그럼 A약은 급여대상으로 해주고 B약은 비급여 대상으로 만들어 A약을 많이 사용토록 유도하는 것이다. 비용효과라는 것은 같은 고혈압 조절효과에 가격이 2배가 차이나니 비용효과 곡선이 의미가 있는 것이다.
그럼 우리나라는 어떤 포지티브인가. 내가 이해하기로는 같은 성분 중에서 비용 효과대비 좋은 약을 등재해주겠다는 의미로 이해했다. 여기엔 중요한 차이점이 있다. 성분이 같을 때 과연 그 비용 효과는 무엇으로 판단하는가. 물론 동등성 실험이 오리지널 약의 80∼120%까지로 인정하지만 결국에는 비슷한 효과를 보인다고 가정하면 값싼 약이 등재되는 것이 당연한 것이다.
두 번째 문제점은 건강보험공단과 약가협상을 하는 것이다. 단일 공보험 시장인 우리나라는 건강보험공단이 수가협상에서도 보듯이 우월적 지위와 권한을 행사하고 있다. 그런데 시장기전이 아닌 공단과의 가격협상은 협상이 어려워지거나 가격결정이 안될 때 급여등재가 안되고 또한 동시에 시장서 퇴출될 위험성이 내포돼 있다. 결국에는 울며 겨자먹기식의 가격협상이 이루어질 것이 자명하다.
세 번째는 포지티브제의 방법상 기술상의 문제점이다. 비용효과 분석을 규제수단으로 사용할 때 평가를 위한 약품의 선택 문제나 신약 같은 경우는 일대 일의 임상시험이 불가능하다. 어떻게 기존 약과 비용 효과 분석을 할 수 있는지 모르겠다. 또한 평가과정의 투명성 확보문제는 더욱 심각하다. 대부분의 평가에서 사용되는 자료는 제약회사가 만든 상업적인 비밀에 속하는 경제자료이기 때문이다.
경제성 평가는 시간이 지남에 따라 비용효과도 변하게 되어 있다. 이 문제는 인구집단이나 의료제도가 나라마다 상이하기 때문에 다른 국가의 경제성 평가자료를 이용하지 못한다는 단점이 있다. 또한 이런 기술적 방법적 문제를 해결할 수 있는 인적 인프라 구축이 전혀 안되어 있다. 한자리 수의 전문가들이 모든 약이 아닌 신약에 대한 경제성 평가만을 하는 것도 불가능해 보인다.
한미 FTA와 포지티브제 미국은 겉으로 표정관리에 여념이 없을 것이다. 포지티브제가 자신들에게 결코 불리한 제도가 아니기 때문이다. 두 가지 선결조건, 신약가격의 확보와 특허권 연장만 이루어진다면 지금보다 더욱 수월하게 매출과 이익증대를 이룰 수 있기 때문이다. 제도 시행으로 카피약의 숫자가 줄게 되고 시장에서 가격이나 품질로 경쟁하는 것이 아닌 정부나 공단과 가격협상을 하여 신약을 출시하니 더욱 수월히 시장지배력을 높일 것이다.
얼마 전 한미 작업반 회의에서도 신약가격을 책정할 수 있는 기구를 요구한다던지 카피약의 가격 인하를 주장하는 것은 카피약의 영업이익이 적어 카피약의 가격인하시 오히려 생산이 줄어들 수 있다는 계산을 하고 있는 것이다.
임구일<경기 연세미래이비인후과>
