비만치료제를 비급여로 처방했음에도 요양급여비용을 이중 청구한 의원에 대해 업무정지처분을 내린 것이 적법하다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부(재판장 정용석)은 “원고가 각 의약품을 급여대상으로 하는 원외처방전을 발행함에 있어서 비급여대상인 비만치료와 독립되는 별도의 급여대상 진료를 했다고 볼 수 없음에도 이를 발행함으로써 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자인 국민건강보험공단에 요양급여비용인 약제비를 부담하게 한 사실이 인정된다”며 원고의 업무정지 처분 취소 청구를 지난해 11월 기각했다.
원고 A씨는 대구 남구에 소재한 B의원을 개설·운영하고 있다. 보건복지부는 B의원에 대한 현지조사를 실시한 뒤, 2020년 7월2일 A씨에게 'A가 2016년 5월경부터 2017년 7월경까지, 2018년 1월경부터 2018년 3월경까지 총 18개월간 비급여대상인 비만치료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였음에도 큐란정, 졸피드정, 넥시움정(이하 이사건 의약품)을 급여로 원외처방전을 발행해, 약제를 조제한 D약국으로 하여금 약제비 등을 요양급여비용으로 청구하게 했다'는 사유로 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거해 66일의 요양기관 업무정지 처분을 했다.
이에 A씨는 보건복지부장관을 상대로 하는 행정소송을 제기하며 “내원한 환자들에 대해 비만치료에 포함되지 않은 요양급여대상 진료를 시행했는바, 이 사건 각 의약품은 환자들의 불면증, 역류성식도염, 기타 위장장애 치료를 위한 약물로써 의학적으로 비만치료 약물에 포함된다고 볼 수 없다”며 “피고가 비만치료에 포함되지 않는 비만 관련 합병증이거나 동반 질환으로 보고 부당청구 내역에서 제외한 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 마찬가지로 이 사건 각 의약품과 관계된 불면증, 역류성식도염, 기타 위장장애는 비만관련 합병증이거나 동반 질환이라고 볼 수 있다”고 밝혔다.
즉, 비급여 대상 치료의 부작용으로 발생한 질환에 대한 치료는 건강보험요양급여규칙에 따라 비급여대상 치료가 아닌 한 당연히 요양급여대상이 될 수 있다는 주장이다.
그러나 구 국민건강보험법(2016년 2월3일 법률 제13985호로 개정되기 전의 것)에 따르면 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보험급여비용을 받은 경우, 건보공단은 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하게 돼 있다. 또 복지부장관은 1년의 범위에서 기간을 정해 업무정지를 명할 수 있다고 규정한다. 여기서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위 모두를 포함한다.
A씨는 복지부 현지조사 당시 '비급여대상으로 요양급여비용을 별도로 청구할 수 없음에도, 비급여대상인 비만치료를 위한 비만약 처방 시 이 사건 각 의약품을 급여로 처방전을 발행한 후 이 사건 약국으로 하여금 약제비를 요양급여비용으로 청구하도록 했다'는 내용의 확인서 및 이에 첨부된 '비급여대상 진료 후 원외처방 약제비 부당청구자 명단', '예시 수진자 진료기록부 및 처방전 등 사본'등을 확인하고 확인서 등에 자필서명 내지 날인을 했다.
재판부는 “원고는 이 사건 현지조사 당시 '넥시움정에 관한 비급여진료 확인자 명단'을 제시받고 '비급여 환자이나, 질병이 있어 급여진료를 한 건', '비급여환자이나, 착오로 급여처방약을 동시에 처방한 건'을 각각 분류했으며, 피고는 원고의 소명을 반영하여 부정청구자 명단을 작성했고, 원고는 이에 다른 부당청구자 명단이 첨부된 확인서에 '일부 환자에 해당함'이라는 내용을 자필로 기재하고 그 옆에 날인했다”라며 “이와 같이 원고는 현지조사 당시 부당청구 여부에 관한 소명의 기회를 가졌고, 그 소명 내용을 바탕으로 한 확인서에 서명날인했으므로 위 확인서의 기재 내용의 신빙성이 상당하다고 볼 수 있다”고 지적했다.
그러면서 A씨가 현지조사 당시 '비만치료가 환자에게 스트레스를 줌으로써 치료 중에 위염 등이 발생하기도 하여 큐란정을 처방하기도 하였다. 비만치료 목적으로 내원한 환자에 대해 비급여 진료임에도 졸피드정, 큐란정 등을 급여 처방하였다'라는 내용의 확인서를 작성한 것에 대하여 “원고가 환자들을 상대로 비만치료와 독립되는 별도의 진료를 했다고 보기 어렵고, 이는 비만치료의 과정 중에 속한 것이거나 비만 치료에 부수된 것으로 보인다”고 판단했다.
이는 A씨가 각 의약품에 관계되는 진료가 비만치료와 구별되는 것이 아님을 인식했다고 본 것이다.
재판부는 또 A씨가 피고의 행정처분 수준이 재량권을 일탈·남용했다는 주장에 대해서도 “현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 기준에 따른 처분이 재량권의 범위를 일탈했다거나 남용한 것으로 판단해서는 안 된다”며 배척했다.
